Son yıllarda ülke gündemini en çok meşgul eden sorunlardan biri, bir dizi çarpıtma ile birlikte "sosyal güvenlik" ve bunun bir parçası olarak "sağlık ve sağlıkta dönüşüm" sorunlarıdır. İşçi ve emekçi tüm halkımızı yakından ilgilendiren bu sorun, günlük sorunlar içinde boğuşan yoksul ve emekçi insanların ne kadar bilincinde, bu son derece tartışmalıdır. Çünkü, aslında bir biçimde; hastane kuyruklarında derdine çözüm ararken, alamadığı ilaçlar için parasızlık ve sigorta hastanelerinde bin bir uğraş verirken, iş güvencelerinden yoksun çalışıp meslek hastalıklarıyla boğuşurken, yükselen emeklilik yaşına ömrü yetmezken, bu arada emekli olup emeklilik maaşındaki sıkıntılarla yaşarken, yaşlılıkta hiçbir güvenceye sahip olmadan yakınlarından ya da komşularından yardım beklerken vb. bu sorunla hep yüz yüzedir. Ama yine bu sorunlar, özellikle 1980'den bu yana emperyalist saldırı programlarının bir parçası olarak, adına "reform" denilen çeşitli yasa ve politikalarla güncelleşmektedir. Oligarşi ve yalan imparatorluğu tekelci medya, yalan ve demagojilerle çarpık bir bilincin oluşması için adeta seferberlik içinde olmaktadır. Bu toz duman içinde halkımız aslında günlük alanda, insanca yaşamak için mücadele verirken, bu sorunları az çok görmekte, ama kavram kargaşalığı içinde bilinci dağılmakta, kendiliğinden bilinci aşamamaktadır. Böyle olunca, örneğin sağlık alanında olduğu gibi, sorununa duyarlı sağlık çalışanları sahip çıkmakta, bu sahiplenişte geniş kitleler biraz seyirci konumda kalmaktadır. Halbuki sorun direk işçi ve emekçilerin sorunudur, insanca yaşamın en temel sorunlarıdır.
Evet sorun, bu kavram kargaşalığı içinde insanca yaşamaktır. Bu haklarımızın elimizden alınmasından emperyalistler ve işbirlikçi oligarşi ve bunların hükümetleri sorumludur. Neo liberal emperyalist saldırı programı kapsamlıdır, stratejiktir ve sağlıktan emekliliğe kadar her alanı vurmaktadır, kazanılmış haklar yalan ve çarpıtmalarla tek tek elimizden alınmaktadır. Yani, sağlık ve hastaneler özelleştirilirken, emeklilik yaşımız yükseltilir ve insanca yaşamdan uzak, açlık sınırında yaşarken, evimiz ve iş güvencemiz olmazken tüm bunlara IMF, D.B ve emperyalistler karar vermekte, işbirlikçi oligarşi bunları uygulamaktadır. Böylece sınıfsal çelişkiler ile emperyalizme karşı mücadele aynı kanalda, iç içe olmakta; iş, emeklilik, sağlık ve çeşitli sosyal haklarımız için mücadele aynı zamanda IMF, D.B ve diğer emperyalist kurumlar somutunda emperyalizme karşı mücadeleyle birleşmektedir.
O halde sorunu daha iyi anlamak için, daha yakından, tarihsellik içinde, günceli ele alarak incelemekte yarar vardır.

Sosyal Güvenliğin Tarihçesi
İnsanlar, tarihin her döneminde, kendi varlıklarını sürdürürken, üretimle kurmuş olduğu ilişkiye paralel olarak, gelecek endişesi içinde olmuşlardır. Kapitalizm öncesi üretim ilişkileri ve toplumsal süreçte, yaşamın güvencesi daha çok aile, soy, akrabalık ilişkileri gibi aidiyet duygularına dayanmıştır. Köle, her türlü sosyal güvenceden yoksundur ve yaşamı dahil tüm emeği üzerinde kendi hakkı yoktur. Feodal toplumda serf, sınırlı olarak toprak sahibidir, sosyal güvencesi de buna bağlıdır. Köleci ve feodal toplumda yoksul kesimlerin hayatta kalabilmesi ve varlığını sürdürmesi, egemen sınıfların, köle ve toprak sahibi efendilerin ya da özellikle feodalizmde önemli ekonomik ve politik güç olan kilise tarafından yürütülen hayır veya sadaka kurumlarına bağlıydı.
Kapitalizm, feodalizmin içinde üretim ilişkisi olarak doğdu. İlkel birikim, merkantilizm, ticari kapitalizm ve sanayi kapitalizmi süreçlerini yaşayarak tekelleşti. Bu süreç, özellikle de 18. yy ortalarından itibaren başlayan sanayileşme süreci ile birlikte ortaya çıkan toplumsal değişim, sosyal güvencenin kaynağını aile, soy ve akrabalık ilişkilerden uzaklaştırmış, bireysel mülkiyet sahipliği temeline oturmasını sağlamıştır. Mülkiyet, kapitalizm koşullarında, emeğini bir meta olarak piyasaya süren bireye, hastalık, kaza, çalışamayacak duruma düşme gibi koşullarda, yaşamda güvencenin en önemli unsuru olmuştur. Bu süreç aynı zamanda, emeğin özgürleşmesi, işçinin emeğinden başka hiçbir metaya sahip olmaması, özellikle burjuva demokratik kazanımlarla yurttaşlık bilincinin gelişmesi sürecidir. Kapitalist özel mülkiyet ve birey haklarının güvence altına alınması sürecine, önce İngiliz devrimi, daha sonra ise özellikle Fransız burjuva devrimi ile ulaşılmıştır. Mülkiyet sahiplerinin sosyal güvenlik hakkı, aynı zamanda ulusal devlet olan burjuva devlet tarafından güvence altına alınırken, mülksüzlerin sosyal güvenlik sorununa karşı burjuva devlet bütünüyle ilgisiz kalmış, her kazanım bir dizi mücadele sonucunda elde edilmiştir. Sınıf savaşımı, bu süreçte yaşanan çatışmalar, sadece ekonomik kazanımlara değil, burjuva demokratik haklara da yön vermiş, siyasal özgürlüklerin sınırlarını genişletmiş; sosyal hakları, burjuva toplum ve devletle bazı güvencelere ulaştırmıştır.
İnsanlık tarihinin en önemli sıçraması Marx ve Engels'in, kendi öncesi İngiliz ekonomi-politiği, ütopik sosyalizm ve idealizm eleştirileri üzerinden bilimsel sosyalizm anlayışını geliştirmeleridir. Böylece aynı zamanda bir devrimler süreci olan 1847-48'lerden itibaren kapitalist sistemin değişeceği ve sosyalizmin insanlığın yolunu açacağı umudu büyümüştür. Artık mücadelede işçi sınıfı öncü role taliptir, kapitalizme alternatif bir sistem olan sosyalizm bilimsel nitelik kazanmıştır. Başta siyasal özgürlükler olmak üzere, tüm demokratik kazanımlar işçi ve emekçi sınıfların mücadelesiyle somutluk kazanmıştır. Hatta feodalizme karşı mücadelede öncü rol oynayan burjuvazi, işçi sınıfı mücadelesi karşısında yeniden feodal gericilikle uzlaşmakta, gelişmenin önünü tıkamaktadır. Burjuva demokrasisinin kazanımlarında işçi ve emekçi sınıfların mücadelesi vardır. Burjuvazi bu demokratik kazanımlara, işçi sınıfından gelen tehditleri yumuşatmak ve işçi sınıfının mücadelesini sistem içinde eritmek için onay vermek zorunda kalmıştır.
Sosyal güvenlik konusunda ilk kuramsal düzenlemelerin, sosyalist akımların merkezi durumunda olan Almanya'da gerçekleşmesi tesadüf değildir. Bismarc bir yandan geleneksel baskı politikalarını uygularken bir yandan da devlete sosyal bir nitelik kazandırmaya çalışmıştır. Bu bağlamda 1883'te hastalık sigortası, 1884'te kaza sigortası, 1889'da emeklilik sigortasını gündeme koymuştur. Sosyal güvenlik uygulamalarının yaygınlaşması işçi sınıfı mücadelelerinin bir sonucu olurken, aynı zamanda da bu mücadelenin etkinliğinin azalmasını sağlamıştır.
1917 Ekim devrimi, demokratik kazanımların gerçek garantisinin sosyalizmde olduğunu göstermiştir. Böylece kapitalizm, sosyalizm korkusuyla, Avrupa ve ABD'de, işçi sınıfının sosyal haklarında bir takım yeni düzenlemeleri gündeme getirmiş, "sosyal devlet" uygulamalarının önünü açmıştır.
Kapitalizmin 1929 büyük bunalımı bu sürecin adeta başlangıcıdır. Bu süreçte kapitalizm büyük bunalım içindedir, bunalımdan çıkış için talep yönlü ekonomik politikaları uygulanmaya başlanmış, devlet ekonomiye müdahale etmiş, talebi artırmak için sosyal harcamaları yükseltmiştir. Sosyalizmin büyük kazananım elde ettiği, dünyanın 1/3'ünde zafer kazandığı 2. paylaşım savaşından sonra, gelişmiş metropol ülkelerde, örneğin İngiltere'de Lord Beveridge'in raporu öncülüğünde başlayan yaklaşımlarla, sosyal haklar kurumsal bir yapı içerisinde düzenlenmiş ve devlet "sosyal" bir boyut kazanmıştır. 1944 yılında Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)'nün 28. Çalışma Konferansı'nda sosyal güvenlik alanında ilk adımlar atılmaya başlanmış, 1948 yılında Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Bildirisinin 22. maddesinde herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu ilkesi kabul edilmiştir. 1952 yılında ILO "Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin 102 Sayılı Sözleşme" ile çalışma gücünü olumsuz yönde etkileyen riskleri dokuz ana başlık altında belirlemiştir. Bunlar; hastalıkta sağlık yardımı ve gelir kaybını karşılayan ödenekler, işsizlik, yaşlılık, iş kazası, meslek hastalıkları, annelik, sakatlık, ölüm ve aile yükleridir. Sözleşmeyi onaylayan ülkeler, bu ilkelerden en az üçüne karşı bir koruma getirmek zorundadır. Ancak kabul edilecek bu üç riskten birinin işsizlik, yaşlılık, iş kazası ve meslek hastalığı, sakatlık ve ölüm risklerinden biri olması gerekmektedir. 1961'de imzalanıp 1965'te yürürlüğe giren Avrupa Sosyal Şartında da sosyal güvenliğe gereken değer verilecektir.
1945-70 dönemi kapitalizm için kimi değerlendirmelerde "altın çağ" olarak tanımlanmıştır. Bu süreçte kapitalizm kar oranlarını yükseltmiş, savaşla yıkılan ekonomisini toparlamış, sosyalizm ve ulusal kurtuluş hareketlerine karşı ABD önderliğinde kendini organize etmiştir. 2. Paylaşım Savaşı sonrası dünyanın 1/3'ün emperyalist-kapitalist sistemden kopması, kapitalizm için pazar daralması demektir. Daralan pazar sorunu çözmek için sömürge ve yarı sömürge ülkeler, hızla kapitalist iç pazarın geliştiği yeni sömürgelere dönüşmekte, emperyalizme bağlı olarak ithal ikameci, iç pazarı geliştiren ve koruyan politikalar benimsenmektedir. Keynesyen ekonomik politikalar ile devlet desteği ile büyüme, büyük fabrika sistemi ve fordist üretim bandı vb. kapitalizm içinde benimsenmiş, sosyalizmin de etkisi ile "sosyal devlet" anlayışı gelişmiştir. Bu süreçte, işçi sınıfı ve emekçiler, kapitalizmin gelişmesi ve metaların tüketimi için, kendi payına düşeni sınırlı da olsa almış, sosyal güvence piyasa mantığından öte, emeğin toplumsallaşmasını da dikkate almak zorunda kalmıştır. 1970'li yıllarla birlikte kapitalizmin kar oranlarında düşme eğilimi başlamış ve istikrarlı sermaye birikim olanakları ortadan kalkmış, kapitalizm için yeni bir "uzun dalga" yani kriz süreci başlamıştır. Kapitalist sistemin ideologları; sosyal güvenliğin ekonomiye yük olduğunu, işçi sınıfının zaten sistem için tehlike oluşturmadığını ve bazı uygulamaların hak olmaktan çıkarılması gerektiğini dillendirmişler, "sosyal devlet"ten vazgeçilmesini savunmuşlardır. Başta sosyal güvenlik olmak üzere, emekçilerin kapitalizm sınırları içinde kazanmış olduğu sosyal haklar, sermaye için artık yüktür ve kaldırılmak istenmektedir. Fredmancı, piyasa mekanizmasına dayalı neo-liberal politikalar, kapitalizmin bu krizine karşı geliştirilmiş ve artık kapitalist sisteme yön vermiştir. Bu bağlamda uluslararası sermaye, ham maddenin bol olduğu, buna karşılık ucuz iş güçünün yoğun olduğu alanlara, sömürge ve yeni sömürgelere daha çok yönelmiş, sanayisizleştirme politikaları ile esnek üretim ve performansa dayalı ücret sistemi uygulanmaya başlanmıştır. Böylece, korumacı sistem ve devletin piyasaya müdahalesi "devletin küçülmesi" adı altında tasfiye edilmeye başlanmıştır. Bu süreç bir taraftan özelleştirme saldırısı, diğer taraftan da sosyal güvenliğin gereği olarak gerçekleştirilen kamu hizmetlerinin ( sağlık, eğitim, sosyal güvenlik) tasfiyesi ile birlikte işlemiş, her şey vahşi kapitalizmin piyasa kurallarına göre yeniden düzenlenmiştir. Neo-liberalizmin kapitalist sistemi krizden kurtarmak için önerdiği, reel sosyalizmin çözülmesi ile hızlanan ve yaklaşık 30 yıldır uygulanan bu politikalar, kapitalist sistemin 19. yy da açmış olduğu bir parantezi kapatması anlamına gelmektedir.
Ülkemizde sosyal güvenliğin gelişimine göz attığımızda; Osmanlı İmparatorluğu döneminde ahilik, mesleki lonca ve vakıflar aracılığıyla bir yardımlaşma geleneğinin olduğunu, Kemalizm'in ilk yıllarında ise sosyal koruma önlemlerinin uygulandığını görebiliriz. Türkiye'de ilk sistemli sigorta örgütlenmesi memur kapsamındaki çalışanları içermiştir. 1921 ve 1923 tarihli Ereğli bölgesi maden işçilerini konu alan yasal düzenlemeler zorla çalıştırmayı yasaklamış, çalışma süresini 8 saat, çalışma yaşını ise 18 ile sınırlamış, asgari ücret talebi için işçi-işveren ve devlet arasında bir komisyon kurulmasını kararlaştırmıştır. Yasa yardımlaşma sandığının kurumsallaşması ve bu sandıkların Amele Birliği adı altında birleşmesini hükme bağlamıştır. 1930 yılında çıkarılan Umumi Hıfzı Sıhha Kanunu işgücünün kadın ve çocuk gibi alt gruplarına yönelik çeşitli koruyucu önlemlere yer vermiştir. 1936 tarihli iş yasasıyla, işçi sağlığı ve iş güvenliği konularında genel ve hak yaratan nitelikteki düzenlemeler ilk kez gerçekleşmiştir. 1945 yılında Çalışma Bakanlığı ve bünyesinde iş kazası, meslek hastalıkları ve analık sigortası kolları bulunan İşçi Sigortaları Kurumu kurulmuştur. 1961 Anayasası'nda Türkiye "sosyal devlet" kavramıyla tanışmış, 1965 yılında işçi ve işverenden kesilen primlerle teşkil edilen işçi sigortaları, sosyal sigortalar kurumuna dönüşmüştür. 1960'ların ortasında sağlık ve sigorta hizmetinden yararlananlar nüfusun %20'si civarına ulaşmıştır. 1971 yılında bağımsız çalışanların sigorta yönetimi (Bağ-Kur) oluşturulmuş, bu oran nüfusun yarısına yakınına ulaşmıştır. 1979'da yapılan değişiklikle bir meslek kuruluşuna kayıt olamayanlarla ev kadınlarının da isteğe bağlı olarak Bağ-Kur ile sosyal güvenliğe kavuşmalarına olanak sağlanmıştır.
Hiç şüphesiz tüm bunlarda, Türk burjuvazisinin ulusal devleti örgütlemesi, sınıf mücadelesinin almış olduğu biçimlerin rolü vardır. Yani ilk başta ulus devlet olmanın en temel nitelikleri, hiçbir zaman durmayan işçi sınıfı mücadelesi, özellikle de 1960 sonrası gelişmeler önemli rol oynamıştır.
Ancak, sosyal güvenlik alanı ve sosyal güvenlikle ilgili haklar, sürekli olarak oligarşi için tartışma konusu olmuş, çeşitli manüplasyonlar ve tekelci sermayenin isteklerine uygun bir biçimde kısıtlanmaya çalışılmıştır. 1969'da emeklilik yaşı erkeklerde 55, kadınlarda 50 iken; asgari 25 yıl çalışmış olmak ve 5000 işgünü prim ödenmiş olma zorunluluğu varken; 1990 yılında yaş sınırı 55 ve 60'a çıkarılmıştır. Bu tarihten iki yıl sonra "devleti küçültme" ve kamu personel sayısını azaltma çerçevesinde erken emeklilik uygulamasına gidilerek yaş 55 ve 50'ye, prim ödeme süresi de 5000 ve 3500'e düşürülmüştür. 25 ağustos 1999'da ise IMF ve DB programları çerçevesinde çıkarılan 4447 sayılı yasa ile emeklilik koşulları ağırlaştırılarak yaş 60 ve 58'e, prim ödeme gün sayısı da 7000'e çıkarılmıştır. 2003 yılında yürürlüğe giren kanunlarla SSK, Bağ-Kur ve Türkiye İş Kurumu yeniden yapılandırılmış; Sosyal Güvenlik Kurumu oluşturulmuştur. 4857 sayılı iş kanunu üç dönüşümü simgelemektedir; emek sürecini esnekleştirmeye yönelik politik yaklaşım, üretim sürecinin ve bu sürecin üst yapısal bağlarının yeniden yapılandırılması ve devletin üretim ilişkilerindeki kurumsal rolünün yeniden şekillendirilmesi. Emeklilik alanında 2001'de yasalaşarak uygulanmaya başlayan Bireysel Emeklilik Sigortası, çok basamaklı sosyal güvenlik sistemine geçişte önemli bir ayağı oluşturmaktadır.
29 Temmuz 2004 tarihli Dünya Bankası "Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform" metnine göre, mevcut sosyal güvenlik sistemi "bütçe üzerinde yarattığı baskı" nedeniyle borç ve faiz oranlarını artırmakta, enflasyon ve işsizliği körüklemekte ve önümüzdeki 15-20 yıl içinde ekonomik gelişme ve "toplumsal barış" önünde büyük bir tehdit oluşturmaktadır. Öte yandan Türkiye'nin önündeki 15-20 yılın, sosyal güvenlik sisteminde fon birikimi bakımından tarihi bir fırsat sunduğu ve yaş piramidi içinde yaşlı nüfusu artmakta olan Türkiye'nin bu fırsatı değerlendirmek zorunda olduğu söylenmektedir.
Ekonomisinden siyasetine kadar emperyalizme tam bağımlı, yeni sömürge olan ülkemizde, IMF ve Dünya Bankası her adımı planlamakta, yönlendirmekte, hatta günlük denetlemektedir. Kriz içinde,"yapısal uyum programları"nın mimarı bu emperyalist finans kurumlarıdır ve her söyledikleri, neo-liberalizm ekseninde yerine getirilmektedir. Bundan, Dünya Bankasının yukarıdaki değerlendirmesi, zaten IMF ile imzalanan niyet mektuplarında garanti olarak benimsenmekte, gündemleşen sosyal güvenlik yasaları da bu doğrultuda işçi ve emekçi sınıflara dayatılmaktadır.

Sağlıkta Reform Arayışları
Kriz sürecinde 1980'lerde yükselen neo-liberalizmin genel olarak devlet harcamalarının ve müdahalelerinin ekonomiye zararlı olduğu ve devletin ekonomiden çekilmesi gerektiği belirtilmiştir. Bu söylem, neo-liberalizmin dilinde, bütün dünyada "devletin küçültülmesi" sloganı ile birlikte ele alınmıştır. Yine aynı yıllarda sosyal güvenliğin tasfiyesi ve iş gücü maliyetinin en aza indirilmesi gerekliliği gündeme gelmiş, bu alanın, sosyal güvenliğin özelleştirilmesine dair yoğun tartışmalar başlamıştır.
Dünya genelinde, yeni kapitalist sermaye birikim rejimi için arayışların somutlaştırılması sürecinde etkin olan kuruluşlardan biri IMF, diğeri ise kuşkusuz Dünya Bankasıdır. D.Bankasına göre, dünya genelinde gerek gelişmiş kapitalist ülkelerde, gerekse az gelişmiş, sömürge ve yeni sömürge ülkelerde ekonomik büyümenin yavaşlamasının nedenlerinden biri Keynesgil birikim modeli ve onun bir alanı olan "sosyal devlet"tir. Bir başka deyişle krizin nedeninin devletin yaptığı üretken olmayan sosyal harcamalar olduğu söylenmektedir. Uluslar arası sermaye ve D.Bankanın sunduğu çözüm ise, bütün çalışanlar için özel sigortacılığın uygulanmasıdır. Zamanla özelleştirilen sosyal güvenlik sisteminde önerilen ise, bu sermaye birikim modelinin ilk uygulama alanı olan Şili modelidir. Emeklilik fonlarının özel sigorta şirketlerinde değerlendirilmesi yoluyla bu tasarruflar birikecek ve ülkedeki sermaye piyasalarının genişlemesine yol açacaktır. Sermaye piyasaları aracılığıyla yatırımlara yönelecek olan bu fonlar, sonuçta ek istihdam yaratacaktır. İstihdamın yaratacağı ek talep toplam talebi artırarak ekonomik büyümeyi sağlayacaktır. Teorik olarak ifade edilen budur.
Ancak yaşananlar farklı olmuş, serbest piyasa ekonomisine teslim edilen prim ödemelerinin çoğunluğu yabancı sermaye tarafından ortaklık vs. yollarla kurulmuş olan şirketlerin eline geçmiştir. Bu fonların yurtdışına transfer edilmeleri nedeniyle sermeyenin söylemindeki yatırım artışı, istihdam artışı ve toplam talep artışı sağlanamamış ve Dünya Bankası ve uluslararası sermayenin önerdiği bu modelde karlı olan kesim uluslararası sermaye olmuştur.
Sosyal güvenlik kuruluşlarının fonlarında biriken trilyonların piyasaya kanalize edilmesi gerekliliğini dile getiren Mercedez Benz Yönetim Kurulu üyesi, ülkemize yaptığı ziyaret sırasında bunu şöyle dile getirmiştir: "Aslında çok daha hızlı küreselleşebilirdik, fakat iki önemli engelle karşılaştık bu süreçte; demokrasi ve trilyonlarca dolar değerindeki emekli fonlarının kamu, yani ulus-devletlerin kontrolünde olması. Doğrudan yatırımların yani sanayinin küreselleşmesi için yıllardan beri zaten adım atıyoruz. Ama artık bizim için önemli olan borsalarda işlem gören hisse senetlerimizin prim yapması ve böylece bilanço varlıklarımızın giderek büyümesi. Fakat bunun için borsaya para girmesi gerekiyor ve bu da emeklilik fonlarında yatıyor. Bu emekli fonları özel aracı kurumların eline, emrine tahsis edilecek olursa borsalara kanalize edilecek ve biz daha da zenginleşeceğiz."
Olayın bir başka boyutu da iç ve dış borçlanma yoluyla yerel ve uluslararası sermayenin üretim dışı karlara yönelme isteğinin giderek artmasıdır. Yani sermaye üretimden kaçarak borç verme yöntemiyle devletten kar elde etme yoluna yönelmektedir. Bu da doğal olarak Türkiye'de olduğu gibi belli bir süre sonra devletin bu borçları ödemek için gerekli finansman kaynaklarını tüketmesine yol açmaktadır. Bu nedenle ilk olarak neo-liberal iktisat politikalarının en önemli ayağı olan özelleştirilmeler devreye sokulmaktadır. Bu yolla devlet kamu varlıklarının satılması yoluyla tekrar borç alabilmek için borç faizlerini ödemektedir. Bu tür kaynakların etkin kullanılamaması veya satılacak varlıkların bitmesi ihtimali, gerek kamuyu gerekse sermayeyi bu döngüyü devam ettirecek yeni bir kaynağa yönlendirmiştir. İşte bu yeni kaynak sosyal güvenlik fonlarıdır.
Ayrıca sosyal güvenlik reformu ile amaçlanan, mali sorumluluk ya da prim ödeme yükümlülüğünün tümüyle çalışan kesime yüklenmesi ve işveren payının ortadan kaldırılarak işgücü maliyetinin düşürülmesidir. Prim ödeme esasına dayalı sistemde vergi katkısı ortadan kalkacağından toplumun genelinin kapsayıcılığı olmayacaktır. Bu sistemde primini ödeyenler, vergi borcu bulunmayanlar ve kayıt altında çalışanlar kapsam içindedir. Prim ödeme yükümlülüğü ve prim oranlarındaki artış nedeniyle bu sistem kayıt dışılığı teşvik edecek niteliktedir. Teorik olarak vergiye dayalı sistemlerde, gelir ve servete dayalı vergilendirme aracılığıyla toplumun zengin kesimlerinden yoksul kesimlerine bir gelir transferi söz konusudur ve bu sosyal güvenliğin, gelirin ikincil olarak yeniden dağıtımı işlevini yerine getirebilmektedir.
Son dönem hazırlanan tüm reform metinlerinde ise bireysel sorumluluk vurgusu ön plandadır. Bu perspektifle geliştirilen sosyal güvenlik anlayışı şöyle özetlenebilir; paylaşılan riskler, güvencesizlikler ve kabul edilen bu toplumsal sorumluluk ortadan kalkmalıdır, olması gereken birey somutunda bir sorumluluk ve haklar dengesi ya da dengesizliğidir.
Sosyal güvenlik en geniş tanımı ile herkesin bağımsız bir birey olarak tanınıp, işsizlik, yaşlılık, hastalık ve iş kazası gibi durumlar karşısında güvenlik içinde olmasıdır. Bu ve benzeri diğer hizmetlere kamusal olma özelliği veren, söz konusu hizmetin sermayenin kullandığı kar/zarar hesabı ve etkinlik/verimlilik oranlarının dışında kalmasıdır. Son yıllarda ise, neo-liberalizm öncülüğünde dünya genelinde ve Türkiye özelinde, kamusal hizmetlerin meta-dışı olma ve bir anlamda hak olma özelliğinin ortadan kaldırıldığını ve metalaşarak piyasada işlem görmeye başladığı açıktır.
Bütün bu uygulamalar için temel gerekçe kaynak yokluğudur. Oysa bütün kapitalist ülkelerde işçilerin, emekçilerin, yani toplumun çoğunluğunu oluşturan ve toplumsal değerleri yaratanların emeğine burjuvazi tarafından el koyulmaktadır. Yolsuzlukların, spekülasyonların giderek çoğaldığı kapitalist dünyada en büyük ve en temel yolsuzluk kapitalizmin kendisidir. Kapitalizm burjuva hukuku ile yasallaştırılmış yolsuzluk düzenidir. "Reform" kavramı her ne kadar "verimsizlik ve eşitsizlik" gibi bazı kavramları kullanarak tanımlansa da sorunların kökenindeki gerçek nedeni tanımlamaz. Bu açıdan, sorunların kökeninde, kapitalist üretim ilişkilerini göremeyen ve buna uygun bütünsel çözümler geliştiremeyen hiçbir "reform" çözüm üretemez. Bu kavramla ifade edilen her şey ise bir yanıltma ve yanılsamanın kendisi olur. Tıpkı, bu kapsamlı saldırıların "reform" olarak tanımlanması gibi….

Sağlıkta Dönüşüm Programı
Dünyanın bir çok ülkesinde uygulanmakta olan eşitsiz, verimsiz ve düşük kaliteli sağlık politikaları, uluslararası kamuoyunun baskısı, sömürge ve yeni sömürge ülkeleri uluslararası kapitalist sistemin içinde tutma yönündeki kaygılar, çeşitli sağlık sorunlarının sömürge ve yeni sömürge ülkelerden gelişmiş kapitalist ülkelere yayılabilme riski gibi durumlar, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Bankası gibi kurumları bu konuda müdahalede bulunma yönünde hareketlendirmiştir. D. B 1980'lerin sonlarından itibaren özellikle yeni sömürge ülkelerin sağlık sistemleri ile ilgili olarak sistem değişikliği önerileri geliştirmiş, konuyla ilgili olarak dökümanlar üretmiş ve sağlık sisteminde özelleştirme uygulamalarını gündeme getirmiştir.
Türkiye'nin sağlık reformu tercihleri dünyadaki diğer örnekleriyle ileri derecede benzerdir. D.B ve DSÖ'nün stratejileri Türkiye'de de belirleyici olmuştur. Türkiye'de sağlık reformu çalışmaları 1990 yılında T.C Hükümeti ile D.B arasında 16.08.1990 tarihinde imzalanan Sağlık Projesi İkraz Anlaşması'nın Bakanlar Kurulu'nca 24.09.1990 tarihinde kabul edilmesi ve Bakanlar Kurulu onayının 07.10.1990 tarihinde Resmi Gazete'de yayınlanmasıyla başlamıştır. Sağlık reformlarının kurumsal, politik alt yapısının hazırlığı 1991-1993 aralığında tamamlanmış, 1992 yılının şubat ayında Sağlık Reformu Çerçeve Taslağı adlı bir metin yayınlanmıştır. Bu taslakta sağlık mevzuatı, hizmet sunumu, yönetim, insan gücü ve finansmanda bir takım değişimler öngörülmüştür.
Ülkemizde uygulanmaya başlayan sağlık reformlarının en önemli bileşenleri birinci basamak sağlık hizmetleri için aile hekimliği, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti için hastanelerin özelleştirilmesi/özerkleştirilmesi ve finansman için de genel sağlık sigortası (GSS)dır. Aile Hekimliği, birinci basamakta tedavi edici hizmetlerle koruyucu sağlık hizmetlerini bölen, hizmet sunumundaki entegrasyonu parçalayan bir yapıya sahiptir. Herkesin istediği bir doktoru seçebileceği, 7 gün 24 saat kesintisiz hizmet alabileceği şeklinde anlatılan Aile Doktorluğu uygulamaları kesinlikle bir yanılsamadan ibarettir. Bu sistem -her zamanki gibi- parası olmayanın sağlık hizmeti alamadığı, doktorları hasta kapma yarışına, hastaları ise "müşteri" konumuna iten bir sistemdir. Özellikle Avrupa'da uzun yıllardır var olan Aile Hekimliği uygulamaları üzerinden özendirme politikaları geliştirilmektedir. Sözü edilen yerlerde de kapitalizmin zorlamalarıyla sosyal güvenlik alanındaki kayıplar ve sağlık paketlerinde daralmalar ve katkı payı uygulamalarının yaşandığı bir gerçektir.
Hastanelerin özelleştirilmesi, sağlık hizmetlerinin finansman ve üretim boyutunu ayırtmayı ve sağlık sisteminin içine rekabet ve piyasa unsurlarını sokmayı hedeflemektedir. Bu durum sağlıktaki eşitsizlikleri, maliyet ve verimsizliği artıracaktır. Burada amaç devletin sağlıktaki sorumluluğunu azaltmak, hastaneleri ek gelir kaynakları yaratmaya zorlamak, kullanıcı ödentilerini bir finansman mekanizması olarak kurumsallaştırmak ve sağlık çalışanları üzerindeki iş yükü ve işsizlik riskini artırmak yoluyla emek sömürüsünü derinleştirmek, personel maliyetlerini azaltmaktır.
Genel sağlık sigortası "sağlık güvencesi olmayan kişilere bu güvenceyi sağlamak üzere" kurulacak bir finansman sistemi olarak gösterilmek istenmektedir. Bu söylem kulağa hoş gelmekle birlikte amacı devlet bütçesinden karşılanmak istenmeyen sağlık hizmetleri için ek gelir kaynağı yaratmaktır. Uygulama ile birlikte her birey "Temel Teminat Paketi"ne alınacak, bu paketin belirlenmesinde öncelikle standart tanı ve tedavi ölçütleri tespit edilecek ve tüm vatandaşlar aynı uygulamadan faydalanacaktır. Temel teminat paketi dışındaki hizmetler için katılım payı ödenecektir. Katılım payı alınacak sağlık hizmetleri;
a) Ayaktan tedavide hekim veya diş hekimi muayenesi ; 2 milyon
b) Ayaktan tedavide verilen ilaçlar; %10-20
c) Ayaktan tedavide sağlanan protez, ortez vb; %10-20
d) Ayaktan veya yatarak sağlanan diğer sağlık hizmetleri; %1
Katılım payı alınmayacak durumlar;
a) İş kazası ve meslek hastalığı
b) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
c) Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla kurumca belirlenen kronik hastalıklarda kullanılan ilaçlar
Kontrol muayeneleri
Finansman kaynağını kapsamındaki kişilerden toplanacak sigorta primleri ve primlerini ödeme gücü bulunmayanlar için Hükümet tarafından genel bütçeden aktarılacak destek oluşturmaktadır. Kendi hesabına çalışan ve önemli bir kısmı tarımda istihdam olan bir toplumda, hele bir de süreklileşmiş bir ekonomik kriz ortamı mevcutsa sigorta primlerinin toplanması son derece güç olacaktır. Ülkemizde 2002 verilerine göre nüfusun %82'si (Çalışma Bakanlığı açıklamalarına göre %72) sağlık sigortası kapsamı içindedir. Bu nedenle halkımızın çok önemli bir kısmı işsizlik, yoksulluk ve kayıt dışılık (ekonomide dönen değerlerin %60'ı) ortamında, primini yatıramadığı için sistemin dışına itilecektir. Bu sistem sosyal güvenceye sahip olanları yoksullara yakınlaştırarak sorunu çözmeyi önermekte, emekçilerin kendi birikimlerinden yararlanma oranlarının düşürülmesi istenmektedir. Bunun yanında yüksek gelire sahip kişiler çeşitli özendirme politikalarıyla büyüyen özel sigorta kurumlarına yönelecek, bu da sistemdeki açığı büyütecektir.
Sosyal güvenlik ayağına bakıldığında çalışanlar için emeklilik yaşının 68'e, prim ödeme gün sayısının 9000 iş gününe çıkarılıyor. Yaşla ilgili düzenleme 2035 yılından başlayacak ve kademeli bir artışla 2075 yılında nihai hedef olan 68'e ulaşılacaktır. Emeklilerin maaşlarında % 33, SSK ve Bağ-Kur emeklilerinin maaşlarında ise % 23 düşüş gerçekleşecektir. Gelirin % 12.5'i oranında yatırılması gereken GSS primlerinin % 5'i sigortalı, % 7.5'i işveren tarafından ödenecek, hizmetten faydalanabilmek için primini kendi ödeyenlerin borcu bulunmaması, işverene bağlı çalışanların ise bir yıl içinde 90 gün prim ödemesi zorunlu olacaktır. GSS tüm nüfus için zorunlu olacak, aylık geliri asgari ücretin 1/3'ünden fazla olan herkesten düzenli olarak prim toplanacaktır.
Yapılması planlanan düzenlemelerde, reform sürecinde belirleyici olduğu söylenen eşitlik, dayanışma ve verimlilik unsurlarının sadece görüntüde olduğu, yapısal olarak reformların belirlenmesini etkilemediği görülmektedir. Genel yaklaşım, sağlık sistemini piyasaya açmak ve rekabet ilişkileri başlatmak, kamunun sağlık hizmeti üretimindeki ağırlığını azaltmak, özelleştirmeyi artırmaktır. Bu durum sağlık hakkını zedeleyecek, eşitsizlikleri artıracak, sağlık hizmetlerini paralı hale getirecek, kaliteyi düşürecek, gereksiz ilaç ve teknoloji kullanımını körükleyecek bir bütünlüğe işaret etmektedir.
Bütün bu olayların nedenleri ve sonuçlarını fazla tartışmaya gerek olmadığı açık. Kapitalist sistemin her döneminde bunalımın genel olduğu, krizlerin aşılması değil kriz içinde yönetilmesinin söz konusu olduğu herkes tarafından biliniyor. Sosyal güvenlik, sağlık, eğitim, barınma gibi bir çok alanda çözüm ise nettir. Sorunun mevcut kapitalist sistem içinde, bu sistemin yeni sömürge ve sömürge halkalarında çözülmesi mümkün değildir. En fazlasından bu sistem içinde bazı sınırlı iyileştirme ya da onarma hareketleri, teorik olarak mümkün olabilir, ama kapitalizmin sınırlarının tükendiği, varlığını sürdürmek için kazanılmış hakların sürekli budandığı, kapsamlı emperyalist saldırı programları ile sosyal yıkımın olduğu bu tarihsel koşullarda pratik olarak oldukça zordur. İşçi ve emekçi sınıfların bu sınırlı ve kapitalizme nefes aldıran "çözüm"lere ihtiyacı yoktur. Sosyal güvenlik, barınma hakkı, sağlık ve eğitim hakkı birer ekonomik-demokratik sorundur, insanca yaşamın olmazsa olmazlarıdır ve bunlar ancak ve ancak sosyalizm altında garanti altına alınabilirler. İnsanca yaşam için, bu sömürücü düzeni yıkmak ve bu yıkıntılar içinde eşit, özgür, demokratik bir toplum düzenini, yani sosyalizmi kurmak zorunludur.
Mücadele edenler kazanır. Mevcut kapitalist düzen sınırları içinde sınırlı haklar dahil, hiçbir kazanım mücadele edilmeden kazanılamaz. Neo-liberal saldırılara karşı direnmek, bu direnişi devrim ve sosyalizmle sıkı ilişki kurarak büyütmek, işçi ve emekçi sınıfları kendi gerçek kurtuluşuna ulaştıracaktır.
Bundan dolayı, kapitalizmin sınırlarının tükendiği bu tarihsel süreçte devrim günceldir, sosyalizm insanca yaşamın ta kendisidir. Bu kavgada saf tutmak her işçi ve emekçi için onurdur. İnsanlık onurumuzu koruyalım, mücadele edelim.
Mücadele edenler kazanır. Her yerde ve her zaman….

Not: Bu yazı Toplum ve Hekim dergisinden yararlanılarak hazırlanmıştır.