Health Policy dergisinin
71. sayısından Devrim Duman Orhangazi’nin
çevirdiği bu metin dostumuz Temel Demirer
tarafından bize iletildi. Konunun güncelliği
nedeniyle yayınlamayı uygun bulduk. Demirer
dostumuza ve Orhangazi’ye teşekkürlerimizi
iletiyoruz. Yazarlar Teksas Üniversitesi
sosyoloji ve halk sağlığı bölümlerinden
öğretim üyeleridir.
|
I) GİRİŞ
Latin Amerika sağlık sistemlerinin verimsizliği
ve sistemde var olan eşitsizlikler on yıllardır
bilinmekteydi. Fakat 1970’lerin sonu ve 1980’lerin
başından itibaren sağlık hizmeti sunanlar, kullananlar,
siyasi liderler ve araştırmacılar sağlık hizmeti
kullanıcılarının memnuniyetsizliğini ve bakım
kalitesindeki düşüşü tersine çevirebilecek ve
sistemin verimliliğini arttıracak bir takım değişiklikler
gerektiğinin tümüyle farkına vardılar. 1980’lerdeki
ekonomik kriz sorunları daha hissedilir hâle getirdi
ve bu on yılın sonuna gelindiğinde Latin Amerika
halkının sağlık durumunun, bölgedeki gelişmelerle
ve yapılan sağlık harcamalarıyla uyumlu olmadığı
ilk kez bu kadar su yüzüne çıktı.
Uluslararası Para Fonu (IMF) ve Dünya Bankası
(DB), krizi kullanarak sağlık reformlarını borç
almanın ön koşulu olarak dayattı. IMF, krizin
nedenlerinden biri olarak gördüğü büyük ölçekteki
kamu borcunu düşürmek için yapısal uyum paketi
hazırladı. Kamu harcamalarının büyük bir bölümü
sosyal hizmetlere (sağlık,eğitim,refah) ilişkin
olduğundan IMF ve DB, hükümetlerin bu harcamaları
düşürmesini şart koştu. Bu dönem tam da DB’nın
uluslararası sağlık politikasında belirgin bir
rol üstlendiği dönemdi. 1980’lerin sonuna doğru
DB, uluslararası alanda sağlık için en büyük kreditör
konumuna geldi ve çeşitli ülkelerde neo-liberal
prensipler çerçevesinde sağlık reformları hazırlanmasına
yardımcı olmaya başladı.
DB’nın misyonu teknik rehberlik, kredi ve reformun
uygulanması için direktifler sağlamaktı; Inter-Amerikan
Kalkınma Bankası (IDB), Amerika Uluslararası Kalkınma
Ajansı (USAID) ve bazı özel vakıflar DB’nın neo-liberal
ideolojisini takip edip sağlık reformlarına lojistik
ve finansman desteğinde bulundular.
Neo-liberal sağlık reformlarının altında yatan
temel ilke, özel sektörün kamu sektöründen daha
verimli olduğu inancıdır. Neo-liberal sağlık reformları,
bu inanca dayanarak, devletin rolünün azaltılmasını
savunur. DB’nin neo-liberal devlet vizyonuna göre,
devletin sağlıktaki tek fonksiyonu, özel sektör
sağlık ve muayene hizmetlerini sağlarken, bunları
düzenlemektir. Reformların bir amacı da merkezi
hükümet fonlarını devasa kamu borcunu kapatmak
üzere serbest bırakmaktı. Kamusal hizmetlerin
mali yükünü yerel yönetimlere devretmek bunu başarmanın
en uygun yolu idi. Bu desantralizasyon (özerkleştirme)
süreci iktidarın, verimsiz ve sorumsuz çalışan
merkezi bürokratlardan halka aktarılması yani
demokratikleşme olarak lanse edildi - diktatörlük
ve otoriter rejimler altındaki ülkelerde bile.
1993’te DB, Dünya Gelişme Raporu’nu sağlık sektörüne
ayırdı. Bu belgede, desantralizasyon ve özelleştirme
stratejilerine ek olarak, Dünya Bankası,eşitliğin
sağlanması ve maliyet verimliliği bazında her
ülkenin karşılayabileceği kadar hizmetleri kapsayan
temel hizmet paketine evrensel erişimin garanti
edilmesi gibi gereklilikleri belirledi. Buna göre
hükümetler ve toplumun geri kalan kısmı, yoksulların
temel hizmet paketinden yararlanmasını sağlamak
için gerekli ödemeleri karşılayacaklardı.
Dünya Bankası modeli, zorunlu sağlık sigortasına
devlet katkısını ve kullanıcı primlerini toplayacak,
ayrıca zorunlu sağlık sigortası yönetimini üstlenip
sağlık hizmeti sağlayan şirketlerle sözleşmeleri
imzalayacak üçüncü bir tarafın yaratılmasını içeriyordu.
Sağlık hizmeti kullanıcıları da ödeyebildikleri
sigorta primine göre farklı sağlık paketleri ve
hizmet sağlayıcıları arasından tercih yapabileceklerdi.
DB’nin beklentisi reformlar yoluyla eşitlik ve
verimliliğin artacağı, bakım kalitesi ve kullanıcı
tatmininin yükseleceği yönündeydi.
1980’li yıllar boyunca Brezilya, Meksika ve Şili’nin
de aralarında yer aldığı çeşitli Latin Amerika
ülkeleri, DB’nin yaydığı bu politikaların bazılarını
uygulamaya başlarken, diğer birçok ülke 1990’lı
yıllara dek herhangi bir politika değişikliğine
gitmediler. Kolombiya, 1993 yılında belirlenen
DB politikasını sıkı sıkıya uyguladı.
Şili de neo-liberal sağlık reformlarına 1980’lerde
başladı. Şili reformu ile DB’nin yaydığı reform
arasındaki temel fark, ileride açıklanacağı gibi,
Şili’nin var olan geniş bir kamu hizmetleri ağını
korumuş olması ve temel hizmet paketini tanımlamamış
olmasıydı.
Şili ve Kolombiya hariç diğer tüm ülkeler IMF
ve DB’nin tasarladığı reformları uygulamakta zorluklarla
karşılaştılar. Teknik, lojistik, siyasi ve finansal
problemler her yerde su yüzüne çıkmıştı ve çoğu
ülke yalnızca reformun bazı yönlerini uygulamıştı;
desantralizasyon veya temel hizmet paketinin tanımlanması
ve/veya tıbbi bakımın kısmi özelleştirilmesi gibi.
Bu bölük pörçük reformlar, kamu görevlilileri
ve sağlık hizmetini kullananlar arasında kafa
karışıklığı yaratırken ülkeler kıt kaynaklarını
boşa harcadılar.
Bu makalede öncelikle bölgedeki birkaç ülkede
desantralizasyon ve özelleştirme denemelerini
ve sonuçlarını kısaca ele alacağız. Daha sonra,
neo-liberal politikaları yakından takip eden Şili
ve Kolombiya örneklerinden bulgular sunup reformların
belirtilen amaçlar (muayene hizmetlerinin verimliliğini
ve kalitesini arttırmak ve sistemdeki eşitsizliği
gidermek) üzerindeki etkisini inceleyeceğiz. Bu
iki ülkenin analizini takiben reformun bazı bileşenlerinin
başarılı bir şekilde uygulanmasını sağlayacak
gerekli unsurları tartışacağız. Son olarak belgelenmiş
başarısızlıkları ışığında IMF ve DB’nin neo-liberal
sağlık reformlarını kabul etmeleri için neden
ülkeler üzerinde baskı unsuru olmaya devam ettiklerini
açıklamaya çalışacağız.
2) ÖZELLEŞTİRME
Sağlık hizmetlerinin sunumunda ve idaresinde DB’nin
özel sektörün rolünü arttırma çabaları Latin Amerika’da
sınırlı bir başarıya ulaştı. Yalnızca birkaç ülke,
Şili, Kolombiya ve Brezilya, kamu tarafından finanse
edilen sağlık hizmetlerinin idaresini ve sunumunu
kısmen özelleştirdiler. Diğer ülkeler, spesifik
müdahaleler ve diğer sınırlı programlar için hizmet
sözleşmeleri aracılığı ile özel sektörün rolünü
arttırmak amacıyla küçük değişiklikler yaptılar.
Mesela, Meksika’nın o zamana kadar Meksika Sosyal
Güvenlik Enstitüsü (IMSS) tarafından sağlanan
hizmetleri sağlaması ve rekabet etmesi için özel
şirketlere izin verme girişimi, işçi sendikalarının
muhalefeti yüzünden gerçekleşmedi. IMSS seçilmiş
hizmetlerin provizyonunu devretmişti fakat özel
sektörde fiyatlar çeşitlilik gösterdiğinden ve
bazen IMSS fiyatlarından daha yüksek olduğundan
sözleşmeler her zaman yenilenmedi.
Brezilya, üçüncü basamak muayene hizmetinin karşılanması
işini büyük miktarda özel hastanelere devretti.
Ayrıca, yabancı sermayenin hastane satın almasına
ve yabancı sağlık sigortası ve sağlık yönetimi
organizasyonlarının, o zamana kadar sadece Brezilya’lı
şirketler ve kamu sektörü tarafından sağlanan
hizmetleri sağlamasına izin veren bir kanunu da
kabul etti. Bunu fırsat bilen çeşitli Amerikan
şirketleri kanunun kabulünden hemen sonra orta
ve üst sınıflara sağlık sigortaları ve bakım hizmeti
sunmaya başladı.
25 yıl önce bir DB ekonomistinin Brezilya sağlık
sektörü üzerine yaptığı değerlendirme, özel sağlık
sektörünün aşağıdaki durumunu ortaya koydu:
Veriler, tıbbi hastane hizmeti sunumunun ağırlıklı
olarak özel sektör aracılığı ile sağlandığını
göstermektedir... bu ‘sözde sistem’ düzensiz,
seçkinci, yozlaşmış, mantıksız ve kontrol edilemez
olarak adlandırıldı. Doktorların ve ödemeler için
düzenlenen faturaların denetlenmesi sonucunda
faturaların yüzde 90’ında ‘düzensizlikler’ bulundu:
Var olmayan hastalar, yanlış tanılar, hastanede
yatış için çifte faturalama, gerekmediği hâlde
hastaneye yatırma, verilmeyen ilaçlar için faturalar,
yoğun bakım ve ameliyat odaları gibi özel hizmetler
için uygun olmayan fiyatlandırmalar (10:26-7)
Bu ihtara rağmen DB, bölgedeki diğer ülkelerde
ve Brezilya’da hizmetlerin özelleştirilmesini
dayattı. Son zamanlarda bir diğer DB bürokratı
tarafından yapılan yorumlar hastane özerkliğinin
Brezilya’da bakımın kalitesini iyileştirmediğini
doğrulamaktadır:
... Kalite, (hastane) sağlık hizmeti sunumunun
‘unutulmuş bileşeni’ olarak kalmıştır, çarpıcı
bir şekilde gelişmemiştir. Bazı yönlerden durum
daha da kötüleşmiş olabilir. Yüksek kalitede hizmet
sunumunun arttığına dair söylenenler ciddi biçimde
şüphe vericidir. Bu, doğum odalarındaki düşük
bakım kalitesi ve önlenebilir bebek ve anne ölümleri
ve hastanelerde kapılan enfeksiyon oranlarının
yüksekliği tarafından da kanıtlanmıştır.
1990’ların başında Kosta Rika, kâr amacı gütmeyen
kooperatifler aracılığı ile birkaç bölgede özelleştirme
deneyimine başladı. Kooperatifler, Sosyal Güvenlik
Fonu’ndan (CCSS) adam başına ücret tahsil edip
ve hastaları testler, özel bakım ve yatarak tedavi
için CCSS’ye sevk etmektedir. İlaçlar da CCSS
tarafından sağlanmaktadır. Seçilmiş coğrafi bölgelerde
oturanların kooperatiflere ücretsiz üye olmaları
gerekmektedir ve CCSS’yi birinci basamak dışındaki
tüm sağlık hizmetleri ve acil vakalar için kullanmaktadırlar.
Şimdilik yalnızca dört kooperatif kuruldu ve bu
modelin genişletilmesine dair herhangi bir plan
yoktur.
Yapılan değerlendirmeler kooperatif modelinin
CCSS’den daha az verimli ve daha yüksek maliyetli
olduğunu göstermiştir. Bakım hizmetlerinin kalitesinin
arttığına dair bir kanıt da yoktur. Kullanıcıların
memnuniyeti yüksektir çünkü muayene için bekleme
süreleri CCSS kliniklerine göre epeyce daha azdır.
Yapılan değerlendirmeler, sevk sayısındaki artışın
tıbbı gereklilikten dolayı değil, kooperatif harcamaları
ile doktorların iş yüklerini azaltma amaçlı sevk
kullanımından dolayı arttığını göstermektedir.
Belli ki gereksiz sevkler CSSS’ye olan maliyeti
arttırmakta ve Kosta Rika sağlık sisteminin genel
verimliliğini azaltmaktadır. Kâr amacı gütmeyen
kooperatiflerin kazancı çoğunlukla doktorlar ve
küçük bir kısmı da personel ve üyeler arasında
pay edilmektedir.
Fiyat tekliflerine cevap verilmemesi sebebiyle
hostel hizmetlerinin devredilmesi çabaları başarısız
olurken, CSSS yüksek teknoloji gerektiren hizmetlerin
bir kısmını da özel sektöre devretti. DB, nüfusun
yüzde 90’ına ilaçlar dahil tam hizmet sunan bölgedeki
en başarılı sağlık bakım sistemi olan CCSS’yi
özelleştirmesi için hükümete baskı uygulamaya
devam etmektedir.
1998 yılında, El Salvador Sosyal Güvenlik Enstitüsü
(ISSS), temel bakım hizmetlerinin sunumunu San
Salvador metropolündeki iki bölgede kâr amaçlı
iki kliniğe devretmek suretiyle bir pilot özelleştirme
projesine başladı. Bu bölgelerde ikamet eden ve
ISSS’den faydalananların tümü ISSS tarafından
fınanse edilen kliniklerde, adam başı ücretlendirme
temelinde bakım hizmeti almaya mecbur tutuldu.
Bu iki klinik genel, dahiliye, ilaç, jinekoloji
ve gebelikle ilgili hizmetleri sunmaktaydı. Diğer
özel bakım ve hastaneye yatma işlemleri için hastalar
ISSS’a sevk edilmekteydi. İki yıl sonra projeye
aniden son verildi.
Projenin değerlendirilmesi çeşitli problemleri
ortaya çıkardı. Kliniklere kişi başına ödenen
miktar, masrafları karşılamak için yeterli değildi
ve doktorlar jenerik ilaçlar yerine markalı ilaçları
dağıtmayı tercih etmişti.
Ayrıca, ISSS faydalı geribildirim sağlamaksızın,
ki bu tip projelerde olmazsa olmazdır, özel kliniklerin
denetlenmesi için oldukça yüksek miktarda kaynak
harcamıştı. Kliniklerin yöneticileri, denetimlerin
deneysel projelerde ortaya çıkan kaçınılmaz çelişkilere
dair çözümleri kolaylaştırmayı amaçlamaktan ziyade
kontrolünü amaçladığını ve çok sık yapıldığını
hissetmiş; sürekli denetimlerin epeyce zaman aldığını
ileri sürmüş ve kaynak israfı olduğundan şikayet
etmişlerdi.
Ayrıca, yöneticilere göre, ISSA, sözleşmenin finansal
gerekliliğini yerine getirmede başarısız olmuştu;
kendi açılarından, ikinci yılın sonunda her iki
kliniğin de iflas etmiş olmasının bir nedeni de
buydu.
Projenin neden sonlandırıldığına dair resmi açıklama
hiç bir zaman yapılmadı fakat DB ve diğer uluslararası
kuruluşlar kamu hastanelerinin özelleştirilmesini
dayatmaya devam ettiler. İşçi sendikalarından
tepki gecikmeden geldi. ISSS ve kamu sektörü sağlık
işçileri 2003 yılına gelindiğinde devlet hastanelerinin
özelleştirilmesi fikrine son noktayı koyan uzun
ve başarılı bir grev sürecine girmişlerdi.
Latin Amerika’da hastanelerin özelleştirilmesine,
sözleşme ve ödeme sistemlerinin geliştirilmesine,
giderlerin tahminine ve hastane finansal bilgisine
ilişkin büyük yatırımlar eşlik etti, fakat bu
girişimlerin ve harcamaların bakım kalitesi ve
sistemlerin verimliliği üzerinde önemli bir etki
sağladığına dair kanıt yok denecek kadar azdır.
3) DESANTRALİZASYON (ÖZERKLEŞTİRME)
DB ve diğer uluslararası kuruluşlar, sağlık hizmetlerinin
desantralizasyonunun yaygınlaştırılmasında daha
başarılı oldu. Pratik olarak bölgedeki tüm ülkeler,
karar alma yetkilerinin bir kısmını merkezi hükümetten
bir alt seviyedeki idari birime indirgemek suretiyle
yerel hükümetlere devretmişti.
Daha öncede ifade edildiği gibi, sağlık hizmetlerinin
desantralizasyonunun yayılmasındaki temel ilke,
ulusal borçların ödenmesi için merkezi hükümet
fonlarının serbestleştirilmesi ve mali sorumlulukların
yerel hükümetlere devredilmesiydi. Bu durum, DB’nin
bir belgesinde açıkça ifade edilmiş ve yerel hükümetlerce
de bu şekilde anlaşılmıştı. Böylece Meksika’da
desantralizasyon sürecinin ilk aşamasında (1983-1988)
eyaletlere federal hükümete bağımlı olmaya devam
etme veya özerkleşme seçeneği sunuldu. Eyaletlerin
yaklaşık olarak yarısı (31 eyaletin 17’si) federal
hükümetin gerekli kaynakları sağlamadan sorumluluğu
devredeceği korkusu nedeniyle bağımlı kalmaya
karar verdi. İkinci aşamanın (1995-2000) başlangıcında
bile bazı eyaletler, federal hükümetin gerekli
kaynakların aktarımını sağlamadan bazı programları
uygulamaya koyduğu için merkeziliği tercih etti.
Sonunda 1996’da bazı fınansal taahhütlerin üstlenilmesi
ve güçlü siyasi baskılar akabinde, hükümetin tereddütte
olan idarecileri de diğerlerine katmasıyla Ulusal
Desantralizasyon Anlaşması imzalandı. Latin Amerika’daki
desantralizasyon sürecinin mantığı şu şekilde
özetlenebilir:
1. Yerel karar alıcılar, halkın ihtiyaçlarını
daha iyi bilir ve bu ihtiyaçlara daha iyi cevap
verir. Ayrıca yerel sağlık koşullarından bihaber
bürokratların yaptığı pahalıya mal olabilir.
2. Halkın yerel hizmetlerin planlanmasına ve denetimine
dahil edilmesi, yerel halkların katılımına ve
demokrasinin yerleşmesine katkıda bulunur.
3. Yerel ihtiyaçlara yönelik hizmetler ve kontroller
kaynakların daha etkin kullanılmasına ve kullanıcı
memnuniyetinin artmasına katkı sağlar.
Farklı Latin Amerika ülkelerinde yürütülen desantralizasyon
çabalarının değerlendirmeleri, bahsedilen bu beklentilerin
hemen hemen hiç karşılanmadığını gösteriyor.
Yerel siyasetçiler her zaman en iyi kararları
almazlar. Çoğunlukla teknik olarak ispatı zor
sağlık müdahalelerini seçerler, veya merkezi hükümet
tarafından aktarılan sağlık fonlarını siyasi olarak
kendilerince uygun diğer programlara tahsis ederler.
Örneğin Bolivya’da valiler, sağlık ve eğitim fonlarını
yol çalışmaları için harcamış, Kolombiya’da sağlık
fonları, alt yapı planlarına göre gerekli görülmeyen
belediye hastane binalarının inşasına yönlendirilmiştir.
Meksika’da bazı eyaletler, federal sağlık fonlarını
diğer aktiviteler için kullanmış, Peru’da bir
sağlık merkezinin yönetim kurulu bir hastanenin
yapımını finans etmek için muayene ücretlerinin
arttırılması kararını almıştır. Halk, kendisi
için sağlık konusunda, doğru kararları almakta
veya teknik önerileri takip etmekte başarısız
olmaktadır. Nikaragua’da sağlık bakanlığının kırsaldaki
ailelere tuvalet yapımı için bağışladığı çimento
torbaları çoğu aile tarafından satılmıştır.
Gershberg, Inter Amerikan Kalkınma Bankası’nın
Meksika’daki desantralizasyon sürecinin ilk aşaması
için yaptığı bir değerlendirmede -sürecin IMSS-COMPLAMAR
programı- fakir kırsal nüfus için az sayıdaki
başarılı temel ve hastane bakım programlarından
birisi, hizmetlerinin nitelik ve niceliğinde çarpıcı
bir bozulmaya sebep olduğunu buldu.
Desantralizasyon, kaynakların verimsiz ve etkin
olmayan bir şekilde kullanılmasına sebep olup
idari seviyede koordinasyon problemleri yaratır.
Genelde belediyeler temel sağlık bakımı provizyonunu,
eyalet ya da yerel yönetimler hastane bakım bedelini
öder. Sevk biriminin harcamalarını kısmak ve kendi
iş yüklerini azaltmak için birinci basamak doktorların
hastaları gereksiz bir şekilde ikinci basamak
bakıma sevk etmeleri eğilimi ağırlık kazanır.
Daha önce bahsettiğimiz gibi Kosta Rika’daki kooperatiflerin
durumu ve görüleceği üzere Şili, gereksiz sevklere
iyi birer örnek teşkil ederler.
Latin Amerika’daki desantralize edilmiş sağlık
sistemlerindeki düşük verimliliğin daha başka
sebepleri de bulunmaktadır. Tıbbi gereçlerin ve
ilaçların satın alınması desantralize edildiğinde
ölçek ekonomisi kaybolur. Merkezileşmiş satın
almanın önemli faydaları olabilmektedir; Karayip
Adaları ülkeleri, ilaç satın alımı için Karayipler
Kalkınma Bankası aracılığı ile ortak olarak uluslararası
fiyat teklifi hazırladıklarında önceki maliyetin
yüzde 44’ü kadar tasarruf ettiler. Uluslararası
fiyat teklifleri büyük ölçüde maliyetleri azaltabilir
fakat desantralize edilmiş çoğu yerel yönetimlerde
fiyat teklifi hazırlamaktaki teknik bilgi eksikliği
ve düşük miktarlar ciddi sınırlamalar ortaya çıkarmaktadır.
Bazı ülkelerde alımları merkezileştiren programlar
uygulandı ve bunlar değişik derecelerde başarıya
ulaştılar. Fakat desantralize edilmiş hastaneler
ve belediyelerin çoğu, tıbbi gereçlerinin tamamını
veya bir kısmını doğrudan yerel toptancıdan veya
daha kötüsü perakendeciden satın almaya devam
etmektedir.
Desantralizasyon, kent-kırsal ve bölgeler arasında
var olan eşitsizlikleri arttırdı. Kent sakinleri
kırsalda yaşayanlardan daha fazla siyasal baskı
kullanıp sonuç olarak kırsala oranla daha fazla
miktarda sağlık kaynağı elde ederler. Benzer şekilde,
büyük şehirler küçüklerden daha fazla siyasi etkinliğe
ve kişi başına daha fazla kaynağa sahiptir. Kırsalda
yaşayanların sağlık ihtiyaçlarının kent nüfusununkinden
daha fazla olduğu gerçeği coğrafi eşitsizlikleri
şiddetlendirmiştir.
Bazı yazarlar desantralizasyon sürecinin sağlık
hizmetlerinin özelleştirilmesinde bir bahane olduğunu
ileri sürerler. Kamu hastaneleri desantralize
edildiğinde özel hastanelerin sahip olduğu aynı
özerkliğe sahip olup onlar gibi hareket ederler;
yerel yönetimlere veya belediyelere ait sağlık
departmanları desantralize edildiğinde ve merkezi
hükümet bunlara fon sağlamayı durdurduğunda veya
fonlarını kıstığında daözelleştirmelerin önü açılmış
olur.
Uygun koşulların varlığı durumunda, bazı hizmetlerin
desantralizasyonu arzu edilebilir. Hangi ülkelerin
belli hizmetleri ne zaman ve nasıl desantralize
etmesi gerektiği kararları, uluslararası kuruluşlarda
çalışan ekonomistlerce dayatılmaması gereken kararlardır.
( Latin Amerika’daki mevcut reformların bir parçası
olan desantralizyona yönelttiğimiz eleştiri desantralizasyonun
bir eleştirisi değildir. Bazı ülkelerde belli
şartlar altında, uygun koruma önlemleri ile <ki
bugün bunların hiçbirisi Latin Amerika’nın çoğunluğunda
mevcut değildir> bazı fonksiyonların desantralizasyonunun
olumlu sonuçları olabilir.)
4-) ŞİLİ REFORMU
1973 askeri darbesi öncesi Şili, merkezi hükümetçe
finanse edilen ve herkesi kapsayan bir ulusal
sağlık sistemine sahipti. Bu sistem, bölgedeki
en kapsamlı ve en iyi düzenlenmiş sistemlerden
birisi olarak görülüyordu. Şili, Şikago Üniversitesi’ndeki
ekonomi danışmanlarının etkisi altındaki askeri
diktatörlükle birlikte neo-liberal ekonomik reformları
hayata geçiren ilk Latin Amerika ülkesiydi.
1981’de kamu sağlık sistemi desantralize edildi.
Birinci dereceden bakım belediyelere, hastane
bakımı ise birden fazla belediyeyi içeren Sağlık
Alanları’na (idari sağlık birimleri) devredildi.
Ayrıca, hükümet, ISAPRE aracılığı ile özel sektör
için çeşitli imkânlar yarattı. ISAPRE’ler özel
sağlık sigortası şirketleridir; Kimi yabancı şirkettir
veya Amerika sağlık yönetimi organizasyonunun
yan kuruluşudur. Şilililer maaşlarının yüzde 7’sini
oluşturan zorunlu sağlık katkı paylarını ödemek
suretiyle kamu sistemini ISAPRE’lere tercih edebilirler.
ISAPRE ailedeki kişi sayısına ve toplam katkı
payına bağlı olarak farklı türde planlar sunmaktadır
ve her bir planın belli kesintileri ve yan ödemeleri
bulunmaktadır.1995’de ISAPRE 8800 sağlık planı
sundu. ISAPRE, 1990’ların başında yasadışı hâle
gelene kadar planlardan faydalananların pahalı
veya kronik bir sağlık problemi ile karşılaşmaları
durumunda sözleşmeyi sınırlandırabiliyor veya
hükümsüz kılabiliyordu. Planlardan faydalananlar
65 yaşına geldiklerinde bakım hizmetleri kamu
sektörüne devredilmektedir.
ISAPRE’nin ortaya çıkışı, sistemi sosyo-ekonomik
açıdan bölmüştür. Zenginler, maaşlarının yüzde
7’si hatırı sayılır bir oran teşkil ettiğinden
ve bu para ile kapsayıcı pahalı paketler veya
zorunlu temel paketi tamamlayıcı oldukça cazip
paketler alabileceklerinden ISAPRE sistemine katılmaya
meyillidirler. ISAPRE’nin sunduğu paketleri karşılayabilecek
güçte olmayanlar, temel bakım hizmetlerinden,
ulusal sağlık sisteminin oldukça kısıtlı olanakları
çerçevesinde yararlanabilmektedir.
Bugün Latin Amerika’nın en zengin ülkelerinden
birisi olan Şili’de nüfusun sadece yüzde 22’si
ISAPRE’ye kayıtlıdır ve bu kesim tüm sağlık giderlerinin
yüzde 43’ünü harcamaktadır. Diğer bir deyişle
Şilililerin çoğunun ISAPRE paketlerine gücü yetmemekte
ve ISAPRE kapsamında olanlar kamu sağlık sektörü
kapsamında olanlardan daha genç, daha sağlıklı,
daha eğitimli ve daha küçük ailelere sahip olmalarına
rağmen harcamaları nüfusun geri kalanını ikiye
katlamaktadır. Dahası, ISAPRE’den faydalananlar
bile coğrafi uygunluk ve daha donanımlı olması
sebebiyle kamu sağlık hizmetlerini kullanmayı
tercih etmektedir.
Ekonominin darboğazda olduğu veya hükümetin özel
sağlık maliyetlerini kontrol edemediği zamanlarda,
ISAPRE’ye kayıtlı vatandaşlar veya seçilmiş özel
doktorlar kamu sektörüne kayabilmektedirler. Azalan
doktor sayısına rağmen kamu sektörünün aniden
artan hasta yükleriyle başa çıkması beklenmektedir.
Bu değişim kamu sektörü için ağır bir yük olmaktadır.
Çünkü kamu çalışanları kadrolu memurlardır ve
kullanıcıların ani artışına cevap vermek için
kısa dönemli personel alımı yapılamamaktadır.
Bu durum özel sektörün yüzleşmek zorunda olmadığı
bir sınırlamadır.
Temel bakım hizmetlerinden faydalanma, coğrafi
bölgelere göre farklılık göstermekte ve bölgeler
arası eşitsizlik giderek artmaktadır. Kentsel-kırsal
alanlar ve büyük-küçük şehir arasındaki uçurum
var olmaya devam etmekte ve dayanışma programları
ile sistemdeki eşitsizlikleri en aza indirme çabalarına
rağmen sosyal sınıflar arasındaki eşitsizlikler
değişmemektedir. Bu dayanışma programlarından
birisi FONASA aracılığı ile uygulanmaktadır. FONASA
adam başı ücret usulüne göre ve daha yoksul belediyelere
biraz daha fazla kaynak aktarımını sağlayan yoksulluk
endeksi formülü ile fonların dağıtımını gerçekleştirmektedir.
Bir başka dayanışma programı ise daha zenginden
daha fakire aktarımı gerektiren Robin Hood yasası
olarak adlandırılan bir yasaya dayanmaktadır.Bu
programların eşitsizlikleri gidermede yetersiz
oldukları görülmektedir. 1996’da en zengin yüzde
onluk gelir diliminde yer alan belediyeler, en
düşük yüzde onluk gelir diliminde yer alan belediyelere
kıyasla kişi başına 9000 pezo daha fazla sağlık
harcaması yaptılar. Bunun sonucu olarak kamu sektöründe
hasta başına doktor oranı bölgeden bölgeye büyük
farklılıklar göstermektedir. Her bin kişiye 0.28
ila 1.92 doktor düşebilmektedir.
Son zamanlarda Sağlık Bakanlığı Şili sağlık sisteminin
“aşırı derecede adaletsiz” olduğu gerçeğini kabul
etmiştir. 2000 yılı Dünya Sağlık Raporunu kaynak
göstererek Şilililere, ülkenin kullanıcıların
fınansal yükü açısından 191 ülkeden 168’inci sırada
olduğunu ve anında ulaşım, tedavi sırasında sosyal
yardımlara erişim, ortamın kalitesi, hizmet sağlayıcılarla
ilişkiler ve sağlayıcıların seçilebilirliği gibi
diğer değişkenler açısından da performansının
kötü olduğunu hatırlattı. Tüm bu göstergelerde
Şili yüzden fazla ülkenin gerisinde idi. Bakanlık,
sağlık sistemindeki eşitsizlik için ISAPRE programını
ve işveren katkılarının azaltılmasını sorumlu
tuttu.
Bu eşitsizliklerin varlığının kabulü, 2003 yılı
Ocak ayında tüm Şilililerin ödeme güçlerine bakılmaksızın
(hiç kimse bir aylık gelirinden daha fazla ödemeye
mecbur tutulmayacaktı) 56 tip ağır hastalık durumda
(çeşitli kanser tipleri, travma durumları ve kalp
hastalıkları gibi) sağlık hizmetlerinden faydalanabilmelerini
garanti etmek amacıyla AUGE programının başlatılmasını
çabuklaştırdı.
Neo-liberal reformların başlangıcından hemen hemen
30 yıl önce, 1950’lerin başında Ulusal Sağlık
Sistemi’nin (NHS) kurulmasından bu yana Şilililerin
tamamının sağlık hizmetlerine erişim hakkı vardı.
Reform, NHS’nin başlangıcından beri devam eden
eşitlik ve erişim problemlerini çözmedi. Neo-liberal
reformdan faydalananlar bazı yıllarda yüzde 20
oranında yüksek bir kâr marjı ve idari giderle
işlem yapan ISAPRE’ler oldu. Müşteri seçimindeki
titizlik (daha iyi eğitimliler ve en zenginler),
tanımlanmış hizmetler paketine erişimin sınırlandırılması,
kesintilerin ve yan ödemelerin arttırılması, 65
yaş üzerindekilerin ve tedavisi pahalı kronik
sorunları olanların program kapsamından çıkarılması,
kısa dönemli sözleşmelerin tahsisi ve kamu sektörü
tarafından sağlanan sübvansiyonlar bu yüksek kârları
açıklamaktadır.
Özetlemek gerekirse, reformların Şili Ulusal Sağlık
Sistemi’nde var olan eşitsizlikleri giderdiğine
ve sistemin verimliliğini arttırdığına dair kanıt
yok gibidir. Bilakis, reformlar sağlık hizmetlerini
sosyal sınıflar arasında eşitsiz dağıtmış, nüfusun
yalnızca küçük bir yüzdesi sağlık kaynaklarının
oldukça büyük bir oranından istifade etmiş ve
yan ödemeler daha düşük gelirliler için ağır bir
ekonomik yük olmuştur.
5-) KOLOMBİYA REFORMU
Kolombiya örneği önemlidir çünkü ilk Sağlık Reformu
Kanunu 1990 yılında belediyeler düzeyinde kapsamlı
bir desantralizasyon süreci Kolombiya’da başladı
ve 1993 yılında hükümet, Dünya Kalkınma Raporu’nun
geliştirdiği önerileri sıkı sıkıya izleyen yeni
bir Sağlık Reformu Kanunu’nu kabul etti. Ayrıca,
2000’de Dünya Sağlık Örgütü’nün hazırladığı Dünya
Sağlık Raporu, Kolombiya’yı tüm Latin Amerika
sağlık sistemleri içinde en üst sıraya koydu.
Sonuç olarak Kolombiya modeli diğer ülkelere de
izlemeleri gereken bir model olarak takdim edildi.
Daha önceden DB’nin sağlık reformlarının yayılmasında
görev almış Dünya Sağlık Örgütü personeli, derecelendirmeyi
büyük ölçüde etkiledi. Çoğu ülkedeki bilim adamları,
profesyoneller ve memurlar derecelendirmeyi küçümsedi
ve bu karardan eski DB personelinin peşin hükümlülüğünü
ve haksız etkisini sorumlu tuttu. Hatta Dünya
Sağlık Raporu’nun 6 ana yazarından bir tanesi
kullanılan yöntemi sorguladı. Kolombiyalı reformcular,
Şili reformunun ortaya çıkardığı özellikle sosyal
sınıf segmentasyonu gibi reformun bazı olumsuz
yönlerinden kaçınmaya çalıştılar. Bunun için reform,
gelir durumlarına bakılmaksızın tüm Kolombiyalılara
aynı seçenekleri sunacaktı. Fakat bu girişim başarılı
olmadı.
Kolombiya sağlık reformunun özü, nispeten büyükçe
bir temel hizmetler paketine erişimi evrenselleştirmekti.
Hizmetlere erişim için vatandaşların sosyal güvenlik
sistemine bağlı olmaları gerekiyordu. Biri maaşlı
işçiler ve ödeme gücü olanlar, diğeri ise yoksullar
için olmak üzere iki çeşit üyelik mevcuttu. İlk
grup maaşlarının yüzde 12’si oranında katkıda
bulunacaktı. Bunun yüzde 11’i sigorta primlerini
karşılayacak kalan yüzde 1’lik oran ise dayanışma
fonuna aktarılacaktı. Muhtaçlar için ise primleri
hükümet ve dayanışma fonu ödeyecekti.
Reformun bir diğer ayağı ise primlerin toplanmasına
ve sağlık hizmetinin sunumuna özel sektörün katılımıdır.
Primlerin toplanması yetkisi, zorunlu asgari bir
paket sunmak zorunda olan Sağlık Promosyon Girişimleri’ne
(EPS) verildi. Daha fazla prim ödemeye istekli
olanlar için EPS başka tamamlayıcı paketler sunmaktadır.
Hizmetlerin sağlanması için EPS, kamu veya özel
sağlık kuruluşları ile sözleşmeler imzalar ya
da alternatif olarak kendi dağıtım ağlarını kullanır.
EPS’ler sağlık hizmetlerini sunanlar için ödeme
şekillerini belirleme özgürlüğüne sahiptir. Kullanıcılar
kendi finansal durumlarına ve ihtiyaçlarına en
uygun paketi seçebilirler.
Sosyal sınıf segmentasyonundan (parçalanmasından)
kaçınmak amacıyla EPS’nin primleri hükümet ve
dayanışma fonlarınca ödenen muhtaçlara hizmet
sunma zorunluluğu vardır. Pratikte çoğu muhtaç
kişi Sübvanse Sistemler İdaresi’nden (ARS) bakım
hizmeti almaktadır. ARS’ler, EPS’lere kaydolamayanlara
(küçük kent sakinleri ve kırsalda yaşayanlar örneğinde
olduğu gibi) özel ve kamu ağı aracılığıyla sağlık
hizmetinin sağlanması ve idaresi için belediyeler
tarafından oluşturulmuş birer EPS modelidir.
Finansal faktörler sebebiyle EPS bu kesimlere
sunulacak hizmetlerle ilgilenmez. Ayrıca, reform
kamu hastanelerini kendi kurumsal amaçlarını oluşturma
ve kaynaklarını yaratma özgürlüğüne sahip özerk
girişimlere dönüştürdü. Bogota’da çoğu özerk hastane
ciddi finansal problemlerle karşılaştı ve kapanmaya
zorlandı. Kolombiya’daki sağlık reformuna toplam
sağlık harcamalarındaki önemli miktardaki artış
eşlik etmişti. 1984 ve 1997 yılları arasındaki
harcamaların yüzde 178 arttığı tahmin edilmektedir.
1980’lerde kişi başına 50 dolar sağlık harcaması
yapılırken bu rakam 1990’ların sonuna doğru 90
dolara çıktı. Ne var ki, kamu harcamalarındaki
artış büyük oranda varlıklı kesimin yararına oldu.
Bu kesimin yan ödemeleri özellikle 1990’ların
sonunda düştü. Örneğin, 1993’te Bogota’daki hane
halkları arasında en düşük gelirli yüzde yirmi,
yılda 17.881 peso (1997’de 1 ABD doları=1.064
peso) ve en yüksek gelirli yüzde yirmi yılda 50.043
peso doğrudan ödeme yapmışlardır. 1997’de bu ödemeler
en düşük yüzde yirmi için 24.658 ve en yüksek
yüzde yirmi için 30.674 olarak gerçekleşmiştir.
1993-1997 döneminde en düşük yüzde yirmi dışında
herkesin doğrudan ödemeleri azalmıştır. 1997’ye
gelindiğinde en düşük yüzde yirmi, üçüncü ve dördüncü
yüzde yirmiden daha fazla ödüyordu ki bu trend
reformun adilliği hakkında soru işaretleri yaratmaktadır.
Sosyal güvenliğe üyelik, kırsal kesim dahil özellikle
düşük gelir grubundakiler için büyük ölçüde genişletildi.
Bazı yazarlar, artan üyeliğin daha fazla insanın
kapsandığı anlamına gelmediğine işaret ettiler.
Örneğin, Hermandez Alvarez, reformdan önceki günlerde
nüfusun yüzde 75’inin sağlık bakım hizmetlerinin
bir kısmına erişim hakkı varken 1999’da yalnızca
yüzde 61’inin yeni sosyal güvenlik sisteminin
kapsamına girdiğini iddia etmektedir. Ayrıca bazı
hizmetler için gerekli olan yüklü yan ödemeler
çoğu yoksula sigortalı erişim hakkı vermemektedir.
İşin gerçeği, yoksullar için erişim kısıtlanmış
olabilir.
1997’ye kadar tıbbi bakım için kamu sağlık fonları
büyük oranda arttırıldı ve 1993 ve 1997 arasında
ulusal fonların dağılımı coğrafi bölgelere göre
daha adil hâle geldi.
Daha yoksul departmanlar ve belediyeler ekonomik
olarak daha fazla gelişmiş olanlara göre merkezi
hükümetten kişi başına daha yüksek fon almaktadır.
Fakat merkezi hükümet fon transferlerinin daha
adil hâle getirilmesi girişimi, daha adil bir
kapsama sistemi getirmedi. Ülke çapında kırsalda
oturanlar şehirlerdekine göre daha az kapsama
sahip olmaya devam etmektedir. 1993’te kent sakinlerinin
yüzde 77’si ihtiyaç duyduklarında sağlık hizmetlerine
erişebilirken bu oran kırsalda yüzde 58’de kalmıştır.
Bu eşitsizlik 1997’de de devam etti ve bu oranlar
sırasıyla yüzde 79 ve yüzde 6o olarak gerçekleşti.
Sübvansiyonlar her zaman ihtiyaç sahiplerine ulaşmaz.
Genel Finans Ofisi 1999 raporu, yoksulların tanımlanması
ve sınıflandırılması sürecindeki düzensizliklere
dikkat çekmişti: Yoksul olarak sınıflandırılması
gereken insanların yüzde 30’u yoksul olarak sınıflandırılmazken,
yoksul olarak sınıflandırılanların yüzde 31’i
ise yoksul değildi.
Reformun getirdiği gelişmelerin verimliliği konusunda
bazı soru işaretleri mevcuttur: 1994’de tüm hastane
operasyon maliyetlerinin yüzde ellisini oluşturan
personel harcamaları, 1997’ye gelindiğinde yüzde
yetmişe yükselmişti. Birinci ve ikinci basamak
sağlık hizmeti veren kamu hastanelerinde 1996
ve 1998 yılları arasında operasyonel maliyetler
yüzde 24 artmasına rağmen hizmet üretiminde sadece
yüzde 4’lük bir artış sağlanabilmiştir.
Bakımın kalitesi üzerindeki bilgi çok sınırlıdır
fakat yapılan bir çalışma hemşirelerin çalışmalarındaki
kalitenin kötüleştiğini öne sürmektedir. Kolombiya,
Arjantin, Meksika ve Brezilya’da hemşireler üzerine
yapılan bir çalışma özelleştirmenin olumsuz etkisinin
bazı yönlerini göstermiştir. Yazarlara göre sağlık
bakımına piyasa yaklaşımı hemşirelerin stres seviyesini
ve iş tatminsizliğini arttırmıştır; hemşireler,
esnek istihdam ve iş güvencesizliği, maaşlarının
ihtiyaçlarını karşılayacak kadar olmaması gibi
nedenlerle ikinci ve bazen üçüncü ek iş arayışına
girmektedirler. Tüm bunların yanı sıra, aşılama
oranları düşmüş, tüberküloz ve diğer bulaşıcı
hastalıklarla mücadele konusunda gerileme olmuştur.
Kolombiya Sağlık Reformu’na dair literatür, sağlık
sisteminin iflas ettiğini kanıtlayan çeşitli çalışmalarla
doludur. Dünya Bankası direktiflerini adım adım
uygulayan ülkelerden biri olan Kolombiya’da nüfusun
büyük kısmı sağlık hizmetlerinden dışlanmış, halk
sağlığı bozulmuş, katkı payları yüzünden yoksulların
sağlık hizmetine erişim olanakları kısıtlanmış,
sağlıkta eşitsizlikler artmıştır.
|