Emperyalizm ve işbirlikçileri tarafından son yirmi yıldır emekçi halklara yöneltilen neoliberal saldırı dalgası, özellikle sağlık ve eğitim gibi toplumsal hizmet alanlarını vuruyor.
Büyük şatafatlarla “her vatandaşı sosyal güvenceye alıyoruz” diye şişirilen Genel Sağlık Sigortası (GSS) projesi de 1980’lerden bu yana başlatılan atakların sonuncusudur. AKP’nin hazırladığı, CHP’nin de seçim beyannamesinde “düzeltip uygulayacağız” diye sahiplendiği proje, büyük bir “buluş” gibi sunulsa da, aslında düpedüz emperyalist bir dayatma olarak karşımızdadır.
Bilindiği gibi, 1980’lerden itibaren dünyada neoliberalizmin yükselmesiyle, devlet harcamalarının ve müdahalelerinin ekonomiye zarar verdiği ve krizin nedeninin devletin yaptığı, üretken olmayan sosyal harcamalar olduğu söylenmeye başlamıştı. Devletin sosyal sigorta kurumlarına yaptığı harcamalar, “kara delik” olarak niteleniyor ve tabii bu arada “prim ödemeyenler”in kim olduğu hiç sorulmuyor, unutturulmaya çalışılıyordu.
Çözüm ise belliydi: Devletin küçültülmesi, sosyal güvenliğin özelleştirilmesi, bütün çalışanlar için özel sigortacılığın uygulanması! Böylece büyük uluslararası şirketlerin kârı ve özel sağlık yatırımları artacak, “kaliteli” sağlık hizmeti sunacak özel kuruluşların yurt geneline yayılacaktı! Özel sigorta kuruluşlarından ve sözü edilen “kaliteli” sağlık hizmetlerinden kimlerin faydalanabileceğini sormak gereksizdir; en azından emekçilerin faydalanamayacağı kesin.
Bu uygulamaların en önemli ayağını oluşturan özelleştirmeler ile hedeflenen, kamu varlıklarının satılması yoluyla tekrar borç alabilmek için borç faizlerinin ödenmesidir. Yine benzeri bir yaklaşımla sosyal güvenlik fonları, satılacak varlıkların bitmesi durumunda yeni bir kaynak olarak ele alınmaktadır.

Dünya Bankası Emrediyor Hükümetler Uyguluyor
Ülkemizde 24 Ocak kararları ile başlayan süreç 2000’li yıllarda hız kazanmış, son dönem hükümet politikaları ile deyim yerindeyse tavana vurmuştur. İçindeki “genel” kelimesiyle gerçekten geneli kapsarmış gibi bir hava uyandıran Genel Sağlık Sigortası (GSS), bu uygulamaların en çarpıcı olanlarındandır. GSS, geliştirilmiş bir sağlık reformu olarak sunulmakta, “sağlık güvencesi olmayan kişilere bu güvenceyi sağlamak üzere” kurulacak bir finansman sistemi olarak dile getirilmektedir. Oysa bu ne yeni bir uygulamadır ne de hükümetin dile getirdiği gibi bir reformdur. Aslında kendileri bile buna reform demekten kaçınmaktadırlar. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Dergisi’nde şu ifade yer almıştır: “Bugüne kadar Bakanlığımız bünyesinde ulusal ve uluslararası katılımla yapılmış çok sayıda çalışma ve proje ortaya konmuş ve bu projeler “reform” olarak adlandırılmıştır. Farklı adlarla da olsa, bu kurumun aynı amaca hizmet eden çok sayıda projeye ev sahipliği yaptığını biliyoruz. Bugün bir reformdan söz etmeyişimiz, tamamen yeni bir görüş ortaya koymadığımızın bilincinde olduğumuz içindir.”
Yazıda da belirtildiği üzere bu tamamen yeni bir görüş olmadığı gibi özellikle eski sosyalist ülkelerde, IMF ve Dünya Bankası (DB) patentli uygulamaların aynısıdır.
DB, Haziran 2002’deki raporunda SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı’nın sunduğu çeşitli sağlık sigortaları ile devlet memurlarına sunulan hizmetlerin ve Yeşil Kart gibi programların birleştirilerek tek bir zorunlu sosyal sağlık sigortası sistemi ya da Sağlık Fonu haline getirilmesi gerektiğini buyurmuştur. Ancak raporda asıl önemli olan nokta, Sağlık Fonu’nun “özerk” olması ve “profesyonelce yönetilmesi” emirleridir. Bu, tam bir “para havuzu” yaratma çabasıdır. Zaten Sağlıkta Dönüşüm Programı da bizzat DB’nın onayına tabi “Saha Koordinatörleri” eliyle yürütülmeye başlamıştır.
Aslında daha da geriye gidersek, Türkiye’de sözde “sağlık reformu” çalışmaları çok eskilere dayanmakla birlikte, 16 Ağustos 1990 tarihinde Türkiye ile Dünya Bankası arasında imzalanan Sağlık Projesi İkraz Anlaşması’yla başlamıştır. 1992 yılında devleti küçültme ve kamu personel sayısını azaltma çerçevesinde, erken emeklilik uygulaması başlamış, 25 Ağustos 1999’da emeklilik yaşı 60 ve 58; prim ödeme gün sayısı 7000 güne çıkarılmıştır. 2001 yılında Bireysel Emeklilik Sigortası uygulaması başlamış, 2003 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu kurulmuş, sosyal güvenliğin tek çatı altında toplanması ve GSS’nin kurulmasına ilişkin çalışmalar başlamıştır. Aynı yıl Haziran ayında yasa taslağı mecliste görüşülmüştür. 4857 sayılı iş kanunu ile emeklilik yaşı kademeli olarak artırılarak 68, prim ödeme gün sayısı 9000 iş günü olarak belirlenmiştir.

AKP Döneminde Hızlanan Süreç ve “Reform”un Temel Noktaları
Sıra AKP’ye geldiğinde ise kapılar artık daha açıktır; çünkü geçmişte tek partili bir hükümet olmadığı için ağır yürüyen süreç AKP ile hızlanmış, ilgili yasalar, bu dönemde hızla meclisten geçirilmiştir. İlgili yasa maddeleri bütün olarak değil de çeşitli başlıklar halinde ayrı ayrı çıkarılmış, zaten siyasetten uzak olan kitleler farkında olmadan, uygulamalar başlatılmıştır. Uygulamaların bir kısmı Cumhurbaşkanının Anayasa Mahkemesi’ne başvurması sonucu 2008 yılına ertelense de irdelenmesi gereken konunun bütünüdür.
Dünya Bankası, 29 Temmuz 2004 tarihli “Sosyal Güvenlik Sisteminde Reform” metninde, mevcut sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerinde yarattığı baskı nedeniyle borç ve faiz oranlarını arttırdığı, enflasyonu ve işsizliği körüklediği ve iktisadi gelişme ve toplumsal barış açısından tehdit oluşturduğu dile getirilmiştir. Önümüzdeki 15-20 yılın, Türkiye’ye sosyal güvenlik sisteminde fon birikimi bakımından tarihi bir fırsat sunduğu ve yaşlı nüfusu artmakta olan Türkiye’nin bu fırsatı değerlendirmesi gerektiği söylenmektedir.
Bu ifadeler aslında programların arkasında kimlerinin parmağı olduğunu göstermektedir. Artı-değer hırsıyla gözü dönmüş tekelci kapitalizm, emekçilerin damla damla teriyle ödediği emeklilik fonlarını özel aracı kurumların emrine tahsis edecek, bu paralar borsaya akıtılacak ve sermaye kumarbazlarına kaynak oluşturacaktır.
Sağlıkta dönüşüm başlarken, devletin sağlık hizmeti sunmasının sosyal güvenlik kurumlarını verimsizleştirdiği, mevcut sağlık sisteminin ihtiyaca cevap vermediği ve devletin temel sağlık ihtiyacını özel sektörü teşvik ederek yerine getirmesi gerektiği dile getirilmiştir. Oysa bugüne gelinen süreçte sağlığa genel bütçeden yeterli pay ayrılmamış (Son 20 yılda ortalama %3), kamu sağlık kuruluşlarına yatırım yapılmamış, teknik, tıbbi, fiziki altyapı ve personel istihdamı ihtiyaçlar doğrultusunda donatılmamıştır. Bununla birlikte sağlığa ayrılan bütçenin %60’ı özel sağlık kuruluşlarına ‘’teşvik’’ adı altında aktarılmış, döner sermaye uygulamaları devam etmiştir. Yani genel olarak özelleştirme furyasında kullanılan taktik geçerlidir: önce bir alana yatırım yapma, onu çökert, sonra da “devletin hantallığı ve verimsizliği” üzerine feryatlar kopar!

Sağlığı Piyasaya Açmak…
Öte yandan, “Sağlıkta Dönüşüm”le hedeflenen, merkezi planlama yerine bölgesel/yerel yönetim-denetimin olması, hizmet sunumu ile finansmanının ayrılması, finansman, hizmet sunumu ve istihdam alanında özelleştirmelerin olmasıdır. Yaşanacak olan, vergi temelli sağlık finansmanından sigorta temelli finansmana geçiş, özerk sigorta fonlarının kuruluşu, cepten ödemelerin artması ve taşeronlaşmanın yaygınlaştırılmasıdır. Amaç sağlığı piyasaya açmak, devletin sağlıktaki sorumluluğunu azaltmak, hastaneleri ek gelir kaynakları yaratmaya zorlamak, kullanıcı ödentilerini bir finansman mekanizması olarak kurumsallaştırmak, sağlık çalışanları üzerindeki iş yükü ve işsizlik riskini artırmak ve personel maliyetlerini azaltmaktır. Bu anlayışla, sağlık, bir kamu hizmeti olarak değil, ticarileştirilmiş devlet hastaneleri ile özel sağlık kurumlarından satın alınan bir meta olarak görülmektedir. Uygulamada planlama ve denetleme Sağlık Bakanlığı’na, finansman Sosyal Güvenlik Kurumu’na (GSS), sağlık hizmeti sunumu yerel yönetimler ve özel sağlık kurumlarına bırakılmaktadır. Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri için ödenecek bedeller, Maliye Bakanlığını, Sağlık Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını ve Sosyal Güvenlik Kurumu’nu temsil eden toplam beş üyeden oluşan, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından her bir sağlık hizmeti için, Genel Sağlık Sigortası bütçesi de dikkate alınarak belirlenecektir. Kurum, idari kararlarla sağlık hakkını geniş ölçüde kısıtlayabilecektir. Bu durumda sürekli tedavi gerektiren ve tedavi masrafları fazla olan hastalıkların kapsam dışında tutulması beklenmelidir. Kapsam dışı sağlık hizmetlerini, parası olanlar özel sağlık kuruluşlarından alacaklar veya özel sağlık sigortası yoluna gideceklerdir. Parası olmayanlar ise sağlık hizmetlerinden -her zamanki gibi- yararlanamayacaklardır.
Oluşturulan Prime Dayalı Sağlık Sigortası uygulamasına göre, tüm maaşlı çalışanlar için prime esas kazanç üzerinden %12.5’luk bir pay ödenecek; bunun %5’ini çalışan, %7.5’nu işveren ödeyecektir. Serbest çalışanlar gelirlerinin %12’sini sağlık primi olarak yatıracaklardır. Aylık geliri asgari ücretin 1/3’ünden fazla olan herkesten düzenli olarak GSS primi toplanacaktır. Aylık geliri asgari ücretin üçte birinden az olan kişiler bu kapsama girmeyecek, bu primlerin hangi kaynaktan olduğu bilinmemekle birlikte devlet tarafından, asgari ücret üzerinden ödeneceği belirtilmektedir. Yapılan düzenlemelerle, tam da sosyal güvenliğe en çok ihtiyacı olan gelir düzeyi düşük kesimler, daha açık bir deyişle, ev hizmetlerinde çalışan kadınlar, tarım ve orman işlerinde süreksiz olarak çalışan topraksız ve az topraklı köylüler, gündelikçi kentliler, küçük esnaf, tarımda geçici faaliyette bulunan köylüler, zorunlu sosyal güvenlik kapsamı dışında bırakılmışlardır.

Herkese Sağlık Hizmeti: Yalanlar ve Gerçekler
Önemli bir gelişme olarak vurgulanan 18 yaş altındaki çocuklara ücretsiz bakılacağı ifadesi doğru değildir; eğer anne ve baba prim ödüyorsa çocuklarına bakılacaktır. Prim ödemeyene sağlık hizmeti verilmeyecek, hizmetler temel teminat paketi adı altında sınırlandırılacak ve kurumca belirlenen tanı ve tedavi giderleri ödenecektir. GSS herkes için zorunlu tutulmakta, yararlanabilmek için işverene bağlı çalışanların bir yıl içinde 90 gün prim ödemiş olması, primini kendi ödeyenlerin borcunun bulunmaması gerekmektedir. Burada önemli bir nokta ödenmesi gereken katkı paylarıdır. Bunlar ayakta tedavide muayene için 2 YTL, ilaç, protez/ortez, araç-gereç için %10-20 oranında katkı payı ödenmesi şeklinde olacaktır. Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinde sınırlama getirilmiş, 18-45 yaş arası protez tedavilerinin ödenmeyeceği, diğer yaş gruplarında %50’sinin ödeneceği belirtilmiştir. Kız çocuklarına yönelik koruma kaldırılmış, “bakmakla yükümlü olunan” kapsamından çıkarılarak ölen sigortalıdan %25 oranında ölüm aylığı alan bir konuma getirilmiştir. Memur emeklilerinin maaşlarında %33, SSK ve Bağ-Kur emeklilerinin maaşlarında %23 düşüş gerçekleştirilecektir. Bu değişiklikler ile mali sorumluluk ya da prim ödeme yükümlülüğü çalışan kesime yüklenmekte, tam da kapitalizmin özüne uygun olarak bireysel sorumluluk vurgusu öne çıkarılmaktadır.
Diğer önemli bir nokta ise, yeni “Kamu Yönetimi Temel Kanunu” ile birçok merkezi kamusal görevin yerel yönetimlere bırakılması, sağlık bakanlığının taşra birimlerinin tasfiyesi, kamu sağlık kurumlarının il özel idareleri ve belediyelere devri ön görülmektedir. Bunun yanında kamuya ait hastanelerin işletme haklarının en çok 49 yıl süre ile hastane kurabilen ve işletebilen tüzel kişilere kiralanması gündeme gelmiştir.
Öte yandan, yıllık Bütçe Uygulama Talimatları ile sağlık alanına bir çok kısıtlama getirilmekte, ayrıca da yayınlanan tebliğ ve genelgelerle sağlık alanına ciddi darbeler indirilmektedir. Örneğin, 1 Temmuz 2006 Tebliğiyle tanı ve tedavi hizmetlerine ciddi kısıtlamalar getirilmiştir. Buna göre birinci basamak resmi ve özel sağlık kuruluşlarına başvuran hastalar için vaka başına 11 YTL ödeme yapılması kararlaştırılmıştır. İkinci basamak sağlık kurumlarına yapılacak ödemeler ise sağlık kurumu ve ilgili klinik bölüme göre farklı olmakla birlikte 19 ile 54 YTL arasında değişmektedir. Bu tutar tıp fakültesi hastanelerine yapılacak ödemelerde %50 oranında artırılarak uygulanacaktır. Yani hastalığınız ne olursa olsun sizin için sosyal güvenlik kurumunuzun yapacağı ödeme bellidir. Bu durumda ya ciddi bir hastalığa yakalanmamak için kendinize iyi bakacaksınız, ya tutarın fazlasını cebinizden ödeyeceksiniz. Bu durumda ileri tetkik ve tedavi gerektiren hastaların hele de ceplerinde paraları yoksa yeterli bir sağlık hizmeti almaları mümkün değildir. Fatura yine emekçilere çıkarılmıştır.
Daha sonra ise 12 Eylül 2006’da Maliye Bakanlığı genelgesiyle bir çok ilacın temini rapora bağlanmış yada bazı ilaçlar tedavi değerleri olmadığı gerekçesiyle ödeme kapsamından çıkarılmıştır.
Nihayet bu tebliğlere 15 Haziran 2007’de bir yenisi eklenerek hastanelere başvurmak için sevk zorunluluğu kaldırılmış ama bu da kaliteyi artırmak yerine, özel kurumların kasalarının dolmasına hizmet etmiştir.

“Devrim” Yap, Sağlık Ocaklarını Kapat!
Bir diğer değişiklik, birinci basamak sağlık hizmetlerindeki sorunları çözmek iddiası ile ortaya atılan ‘Aile Hekimliği’ uygulamasıdır. Hükümetin uzun çalışmalar sonucu getirdik dediği sistem, aslında IMF ve Dünya Bankası’nın, özellikle eski sosyalist ülkelerde uyguladığı sistemdir. Aile hekiminin görevleri, ilk kayıtta ev ziyareti ile kendisine bağlı kişilerin sağlık durumlarının tespit etmek, temel laboratuar hizmetlerini vermek/verilmesini sağlamak, bununla birlikte kişiye yönelik koruyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini sunmak olarak tanımlanmıştır. Yıllık yapılacak sözleşmelerle istidam edilecek aile hekimleri, yürüttükleri sağlık hizmeti için kişi başına ücret alacaklar, bina ve diğer giderlerini kendileri karşılayacaktır. İlk başlarda sağlık ocakları aile hekimlerine kiralanacak, hekimler birlikte çalışacakları sağlık personelinin maaşını da ödeyecektir. Birinci basamak sağlık hizmetlerini, sağlık ocaklarına soktuğu “yazar kasalarla” paralı hale getiren düzenleme ile aile hekimliğine geçilen illerde 600’ün üzerinde sağlık ocağı kapatılmış, yerlerine “aile hekimi muayenehaneleri” açılmıştır.
Bu arada 1 Temmuz 2007’den itibaren “birinci basamak sağlık kuruluşlarında verilecek hizmetler için ücret talep edilmeyecektir” diyen bir genelge, devrim adı altında yayınlanmış, yıllardır çökertilen sağlık ocağı hizmetleri içi boşaltılarak, tamamen seçim öncesi bir göz boyama aracı olarak kullanılmıştır. Aile hekimleri aslında ailelerin değil kişilerin hekimi olacak, aile fertleri istedikleri (neye göre seçecekleri bilinmez) hekimleri altı aylık sürelerde değiştirebilmek üzere seçeceklerdir. Aile hekimine müracaatta muayene için 2 YTL, laboratuar hizmetleri için %10 katkı payı ödenecektir. Bu durumda aşılama, bebek ve gebe takibi, aile planlaması gibi koruyucu hekimlik hizmetleri yeterince verilemeyecektir. Çünkü ekip hizmeti olarak sunulması gereken sağlık hizmeti, sadece aile hekimine indirgenmiştir. Bu uygulamalarla bulaşıcı hastalıklar yaygınlaşmış, gereksiz ilaç ve teknoloji kullanımı artmış, çocuk sağlığı göstergeleri kötüye gitmeye başlamıştır.

Dünya Bankası Mücadelenin Yolunu Gösteriyor!
Bütün bu gelişmeler IMF’yi kısmen de olsa memnun etmiştir. Hükümetin 19. stand-by anlaşması 5. gözden geçirmeye ilişkin niyet mektubunda dillendirilen ifadelere bakıldığında memleketi satışa çıkarma konusunda ne kadar da istekli oldukları göze çarpmaktadır. “2007 yılı başında uygulamaya konulacak olan genel sağlık sigortası uygulamasının, mali sürdürülebilirliğini temin etmek amacıyla sağlık harcamalarının program hedefleri dahilinde tutulması için gerekli ilave tedbirlerin ivedilikle alınması hususunda tereddüt edilmeyecektir. Türkiye’nin yatırım ortamının iyileştirilmesi amacıyla sürdürülen çalışmalar, sonuçlarını, bugüne kadar görülmemiş düzeyde özelleştirme ve doğrudan yabancı yatırım geliri elde edilmesi suretiyle göstermiştir. Doğrudan yabancı yatırımların, özel birleşme ve satın alımlar ve yatırım ortamındaki iyileşmenin etkisiyle, geçen yılın rekor seviyedeki rakamlarını rahatlıkla aşması beklenmektedir...”
Adı geçen mektupta her bir işletmede işten ayrılanların en fazla %10’u kadar yeni personel alımı yapılacağı, işten ayrılanların en fazla %50’si kadar yeni memur alımı yapılması, Sosyal Güvenlik Kurumu’na tıbbi tedavi ve ilaçlardaki katkı paylarını değiştirme yetkisi veren düzenlemenin TBMM’de onaylanması gibi sözler de verilmiştir. Ek olarak sosyal güvenlik kuruluşlarının açıklarının, merkezi yönetim bütçesinden yapılan transferlerle karşılanacağı, böylece söz konusu kuruluşların faiz dışı hesaplarının dengede olmasının beklendiği ifade edilmiştir.
IMF’ye verilen sözler için fazla yoruma gerek yok; neyin kimler için yapılmaya çalışıldığı çok net olarak görülmektedir. Bütün fatura emekçilere çıkarılmakta, özelleştirme, devletin piyasalardaki kontrolünün azaltılması ve tüm hizmetlerin serbest piyasaya açılması çabaları kapitalizmin kar oranını artırmayı hedeflemektedir.
Tüm bu uygulamalar, DB ve IMF’ye kapı kulluğu zihniyetiyle yapılmakta, sağlık ocaklarını aile hekimliğine, sağlık kurumlarını sağlık işletmelerine ve vatandaşı müşteriye dönüştüren bir yaklaşımı ifade etmektedir. Kitlelere devrim adı altında sunulan uygulamaların zihinleri karıştırması söz konusu bile değildir; çünkü emekçiler ve bu ülkenin tüm onurlu insanları bu “devrim”in(!) ne olduğunu çok iyi bilmektedirler.
Bütün bunlarla nasıl mücadele edileceği ise aslında DB’nın Mart 2003 tarihli dokümanında bile belirtilmiştir. “Sağlık reformunun başarısı, siyasi irade ve kamu kabulünün gücüne bağlıdır. Bunlar olmaksızın en iyi tasarlanmış tedbirlerin bile başarısızlığa uğraması söz konusu olacaktır.”
Yani onlar bile bize yapmamız gerekeni işaret etmektedirler; bu uygulamaları kabul etmeyin! Tek yol, bu düzenin ipliğini pazara çıkarmak, tüm enerjimizi sandıktan çıkacak sonuçlara değil, kendimize yoğunlaştırmak ve halklara sağlıkta, eğitimde, barınmada ve tüm yaşam alanlarında insanca bir yaşam sunmanın yolunu; yani devrimi seçmektir.